遂医保发〔2020〕45号
各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康局、市场监管局:
现将《遂宁市按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革方案》印发你们，请遵照执行。
遂宁市医疗保障局 遂宁市财政局
遂宁市卫生健康委员会 遂宁市市场监督管理局
2020年6月1日
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）、《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号）等文件精神，进一步深化基本医疗保险支付方式改革，制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，紧紧围绕落实国务院关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的决策部署，以提高医保基金使用效率为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理水平，提高医疗保障管理水平。同时将DRG应用到医院评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平，激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。建立健全遂宁市DRG支付方式改革体系，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。
二、基本原则
（一）坚持“统一编码、统一分组、分步实施”总原则，全面推行DRG支付方式改革工作。
（二）坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以医保基金总额预算为基础，逐步实现全市统一分配医保基金总额，各县（市、区）进行结算，科学合理确定分组与付费标准。
（三）坚持“平稳过渡、质量优先”原则，把医疗质量放在首位，在推行DRG支付方式改革过程中，严格执行相关疾病临床路径管理，规范疾病诊断和主要操作编码，提高医疗机构科学化、专业化、信息化管理水平。
（四）坚持“协调一致、公开公平”的原则，DRG支付方式改革疾病分组规则、系数、权重等指标应与各试点医疗机构反复沟通，达成一致意见，兼顾医疗机构、患者多方利益，体现公开、公平、公正。
三、总体目标
以总额控制为基础，2020年11月底完成DRG分组工作。充分发挥医保支付方式对医疗服务行为的引导作用，建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高医保基金购买医疗服务的效率，确保医保基金安全、可持续、健康发展。
四、实施步骤
（一）前期准备（2020年5月－6月）
1.启动正式招标采购流程，与中标公司签订合作协议，建立项目组织机构、工作推进专班和各工作业务组。
2.召开全市启动工作会议，开展支付方式改革基本原理培训和业务宣传。
3.组织开展医保与医疗机构的调研工作，梳理目前医保政策、医保基金运行、医保支付方式、医疗机构和医保信息系统等基本情况。
（二）数据采集和质量评估（2020年7月－8月）
1.采集试点医疗机构近三年的病案首页数据和医保结算数据，确定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断名称及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等；匹配病案首页数据及医保结算数据；针对病案首页及结算数据进行质量评估分析。
2.分析清洗优化病案数据，补充必要缺失数据，明确医保数据质量现状。根据相关敏感性分析，识别基本医保基金运行风险，建立基本医保基金预算精算管理体系。
3.对接专家资源，建立住院病案首页质控相关制度流程，持续开展病案首页质控工作。
4.改造医院HIS系统和医保系统服务商接口，对接第三方机构，确保病案数据和结算数据的定时交互。
（三）系统部署联调（2020年9月－10月）
1.沟通确定系统部署方案。
2.建立数据采集平台，对接相关系统采集病案首页数据、金保结算数据。建立DRG分组平台，对病案进行分组。建立DRG医保结算平台，进行医保费用结算。
（四）分组确认和支付体系建立（2020年10月－11月）
以国家医保局CHS-DRG分组为基础，应用前期采集分析后的数据，根据各试点医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组进行分组测算及本地化调整，确定分组标准，制定DRG分组方案。与医疗机构就分组结果、病组权重等进行反馈沟通，对分组结果进行合理化、科学化的调整，建立本地版的DRG分组。
组织相关专家建立权重和系数的测算反馈沟通机制，确定反映本地数据特点的权重和系数方案。比较采用DRG结算与现有支付方式结算下各医疗机构获得的医保基金金额差异，对医疗机构在DRG支付政策下的基金支付结果进行模拟测算。
（五）政策制定与系统试运行（2020年12月－2021年11月）
1.拟定适合本地特点的总控办法、结算政策和配套方案。
2.开展多系统平台之间联调测试，开展系统上线前试运行。
五、责任分工
（一）市医保局。负责制定并组织实施按DRG支付方式改革试点方案，拟定相关配套政策和管理措施，积极配合做好购买第三方机构服务的招标采购工作，协调解决具体工作推进中的问题，加强对医疗服务行为的考核和监管。
（二）市财政局。负责对开展按DRG支付方式改革试点工作的软件开发、聘请专家团队、系统培训、维护费等相关经费纳入经费预算，给予经费保障，指导完成政府购买服务的招标采购工作。
（三）市卫生健康委。负责完善病案信息质控管理体系，夯实疾病分组的信息数据基础，组织病案编码知识培训，协同做好医疗机构病案首页信息和费用数据采集工作，规范医疗机构和医务人员医疗服务行为。
（四）市市场监督管理局。负责对药品质量、购销渠道进行监管和药品价格的动态监管。引导、监督各医院间的良性竞争，规范和维护医疗市场秩序，营造诚实守信、公平竞争的医疗市场环境。
六、工作要求
（一）加强领导，落实责任。各县（市、区）、市直相关部门要充分认识DRG 支付方式改革工作的重要性和紧迫性，细化措施、明确任务、压实责任，确保辖区内DRG支付方式改革有序推进。
（二）加强沟通，协同推进。市医保局、财政局、卫生健康委、市场监督管理局要建立沟通协商机制，不定期会商、分析、协调解决工作推进中出现的问题，抓紧抓实抓细抓好此项工作。各级医保经办机构要加强与定点医疗机构、技术支撑单位沟通对接，保质保量完成各阶段工作任务。