遂医保发〔2019〕59号
遂宁市医疗保障局
遂宁市财政局
遂宁市卫生健康委员会
遂宁市市场监督管理局
关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知
各县(市、区)医疗保障局、财政局、卫健局、市场监管局，经开区劳动保障与民政事务局，高新区、河东新区社会事业与群众工作局，市医保中心：
为进一步完善我市城乡居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药保障机制，根据四川省医保局等四部门《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》(川医保规〔2019〕1号)精神，结合我市实际，现就做好全市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作有关事项通知如下。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，进一步完善“两病”患者门诊用药保障机制，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升我市人民群众获得感。
二、保障内容
(一)保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)并采取药物治疗的“两病”患者。
(二)认定标准和机构。“两病”认定标准以医学诊断标准为依据。“两病”认定机构原则上应为二级及以上定点医疗机构，有条件的可放宽至乡镇中心卫生院，由乡镇中心卫生院具有副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生认定。
(三)用药范围。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。
(四)待遇保障。“两病”门诊用药保障不设起付线，对“两病”患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50%。高血压最高支付限额为200元/人/年，糖尿病最高支付限额为300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额为500元/人/年。
(五)认定和享受时间。2019年12月作为今年集中认定日期，认定完成即可享受政策。此后每年3月、6月、9月对“两病”进行集中认定，认定完成即可享受报销政策。
三、工作要求
(一)做好政策衔接。各县(市、区)要做好与现有门诊统筹政策、门诊特殊疾病(门诊慢性病)政策、住院保障政策的衔接。现已纳入慢性病特殊疾病门诊保障范围的“两病”患者，继续执行原有政策;因病情需要申请慢性病特殊疾病门诊参保人员，符合慢性病特殊疾病条件的，继续执行原有政策。为避免待遇重复享受，“两病”报销待遇不得与慢性病特殊门诊报销待遇叠加。
(二)确保药品供应。各有关部门要确保药品供应，医疗机构要优先使用集中的采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由，影响中选药品的供应保障与合理使用。病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药，防止滥用。“两病”用药具体支付标准严格按照省医保局要求。
(三)加强部门协作。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药流通、配送等环节的监督管理。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。
(四)加强基金监管。健全监督举报制度，及时将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查。逐步将违规违约机构(人员)纳入社会信用管理。加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。
本通知从发文之日起执行，有效期2年。
遂宁市医疗保障局 遂宁市财政局
遂宁市卫生健康委员会 遂宁市市场监督管理局
2019年11月22日