遂宁市医疗保障事务中心关于做好国家谈判药品和国家药品目录内高值药品经办管理工作的通知

1      

艾诺韦林片      

本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治疗成人HIV-1感染初治患者。      

艾滋病      

1.HIV 抗体筛查试验阳性或待确定和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 拷贝/mL）；2.与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用；3.HIV-1型感染初治患者；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书（含与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用的治疗方案）；2.HIV 抗体筛查试验和HIV 补充试验报告。      

3个月      

2      

拉米夫定多替拉韦片      

作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史，且对本品任一成分无已知耐药相关突变的1型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染成人患者。      

艾滋病      

1.HIV 抗体筛查试验阳性或待确定和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 拷贝/mL）；2.无抗逆转录病毒治疗史且对本品任一成分无已知耐药相关突变的HIV-1感染；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书（含无抗逆转录病毒治疗史且对本品任一成分无已知耐药相关突变）；2.HIV 抗体筛查试验和HIV 补充试验。      

3个月      

3      

比克恩丙诺片      

本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）感染的成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的证据。      

艾滋病      

1.HIV 抗体筛查试验阳性或待确定和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 拷贝/mL）；2.人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）感染；3.目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的证据；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.HIV 抗体筛查试验和HIV 补充试验报告；3.提供目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦产生病毒耐药性的病史资料；不能提供者可选择提供HIV-RNA﹤50cop/ml的检测报告。      

3个月      

4      

索磷维伏片      

本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物（DAA）方案、无肝硬化或伴代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.既往接受过含直接抗病毒药物（DAA）方案、无肝硬化或伴代偿性肝硬化（Child-Pugh A）患者；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、AFP和上腹部彩超；3.提供治疗既往接受过含直接抗病毒药物（DAA）方案、无肝硬化或伴代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的病史资料。      

12周      

5      

达诺瑞韦钠片      

与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因1b型慢性丙型肝炎成人患者（用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书）。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.HCV基因型为1b型；4.与盐酸拉维达韦片等联合使用治疗初治的非肝硬化患者；5.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超；3.提供达诺瑞韦钠片与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的慢性丙型肝炎成人患者的病史资料。      

12周      

6      

盐酸拉维达韦片      

盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林，用于治疗初治的基因lb型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者。盐酸拉维达韦片不得作为单药治疗。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.HCV基因型为1b型；4.与利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林联合用于治疗初治的非肝硬化患者；5.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超；3.提供盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林联合用于治疗初治的慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者的病史资料。      

12周      

7      

磷酸依米他韦胶囊      

磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合，用于治疗成人基因1型非肝硬化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治疗。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.HCV基因型为1型；4.与索磷布韦片联合用于非肝硬化患者；5.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超；3.提供磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合治疗非肝硬化慢性丙型肝炎患者的病史资料。      

12周      

8      

人凝血因子Ⅸ      

用于凝血因子Ⅸ缺乏症（B型血友病）患者的出血治疗。      

B型血友病      

1.血液学检查符合凝血因子Ⅸ缺乏；2.出血。      

1.病情诊断证明书；2.凝血因子和凝血功能检查报告；3.出血相关病史资料。      

3个月      

9      

醋酸艾替班特注射液      

用于治疗成人、青少年和≥2岁儿童的遗传性血管性水肿（HAE）急性发作。      

遗传性血管性水肿（HAE）      

1.临床表现符合遗传性血管性水肿急性发作诊断标准；2.符合下列条件之一：（1）补体C4降低和C1-INH检测浓度低下；（2）补体C4降低和C1-INH检测功能低下；（3）HAE基因检测异常；3.年龄≥2周岁。      

1.病情诊断证明书（明确急性发作）；2.提供下列检查之一：（1）补体C4降低、C1-INH检测浓度低下报告；（2）补体C4降低、C1-INH检测功能低下。      

10      

海曲泊帕乙醇胺片      

1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性原发免疫性血小板减少症(ITP)成人患者，使血小板计数升高并减少或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的ITP患者。
2.本品适用于对免疫抑制治疗（IST）疗效不佳的重型再生障碍性贫血（SAA）成人患者。基于一项II期单臂试验的结果附条件批准本适应症。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性临床试验的结果。      

原发免疫性血小板减少症（ITP）      

1.临床表现、血常规和（或）骨髓检查符合慢性原发免疫性血小板减少症（ITP）诊断标准；2.经糖皮质激素、免疫球蛋白治疗反应不佳；3.本品仅用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的ITP患者；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规和（或）骨髓检查；3.经糖皮质激素或免疫球蛋白治疗反应不佳的病史资料；4.血小板减少和临床条件（如疾病、感染、手术、操作、药物、出血表现等）导致出血风险增加的依据和佐证资料。      

3个月      

再生障碍性贫血（SAA）      

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多；3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、噬血细胞综合征等；4.年龄≥18周岁；5.对免疫抑制治疗（IST）疗效不佳。      

1.病情诊断证明书（记载的病情符合重型再生障碍性贫血（SAA）标准）;2.血常规（须含网织红细胞）;3.骨髓检查报告单；4.对免疫抑制治疗疗效不佳的病史资料。      

3个月      

11      

甲苯磺酸多纳非尼片      

本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.既往未接受过全身系统治疗；3.不可切除。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.既往未接受过全身系统治疗且不可切除的病史资料。      

3个月      

12      

盐酸恩沙替尼胶囊      

适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.生物分子标志物检测ALK阳性；3.既往接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受；4.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.生物分子标志物检测ALK阳性报告；5.提供此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的病史资料。      

8-12周      

13      

甲磺酸伏美替尼片      

本品用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞性肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。该适应症是基于一项包括220例不可手术切除的局部晚期或转移性、经第一/第二代EGFR TKI治疗进展并伴有EGFR T790M突变阳性、或原发性EGFR T790M突变阳性NSCLC患者的IIb期临床试验的结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性随机对照试验证实本品的临床获益。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.既往经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展；3.EGFR T790M 突变阳性；4.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)；5.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.EGFR T790M 突变阳性报告；5.表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展的病史资料。      

8-12周      

14      

达可替尼片      

单药用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.EGFR外显子19缺失或21外显子L858R置换突变的一线治疗；3.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.EGFR外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变检查报告。      

8-12周      

15      

奥布替尼片      

本品适用于治疗：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。上述适应症分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准。本品的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。      

套细胞淋巴瘤      

1.病理学诊断符合套细胞淋巴瘤；2.既往至少接受过一种治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往至少接受过一种治疗的病史资料。      

3个月      

慢性淋巴细胞白血病      

1.血液及骨髓细胞形态学或流式细胞学检查符合慢性淋巴细胞白血病；2.既往至少接受过一种治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规；3.骨髓细胞形态学或流式细胞学检查报告；4.既往至少接受过一种治疗病史资料。      

3个月      

小淋巴细胞淋巴瘤      

1.病理学诊断符合小淋巴细胞淋巴瘤； 2.既往至少接受过一种治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往至少接受过一种治疗病史资料。      

3个月      

16      

奥妥珠单抗注射液      

本品与化疗联合，用于初治的II期伴有巨大肿块、III期或IV期滤泡性淋巴瘤成人患者，达到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维持治疗。      

滤泡性淋巴瘤      

1.病理学诊断符合滤泡性淋巴瘤； 2.II 期伴有巨大肿块（直径≥7cm）或Ⅲ-Ⅳ期；3.与化疗联合使用,达到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维持治疗；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.提供与化疗联合使用或达到至少部分缓解的病史资料。      

24周      

17      

氟唑帕利胶囊      

1.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变(gBRCAm)的铂敏感复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。2.用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。      

卵巢癌      

1.病理学诊断符合卵巢癌；2.符合下列之一：（1）限既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变（gBRCAm）的复发性卵巢癌患者；（2）限复发上皮性卵巢癌成人（年龄≥18周岁）患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；3.限用于铂敏感患者，且复发距上次含铂化疗时间大于6个月。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列之一：（1）BRCA突变检查报告和既往经过二线及以上化疗和铂敏感的病史资料；（2）含铂化疗达到完全缓解或部分缓解的病史资料。      

12周      

输卵管癌      

1.病理学诊断符合输卵管癌；2.符合下列之一：（1）限既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变（gBRCAm）的复发性输卵管癌患者；（2）限复发输卵管癌成人（年龄≥18周岁）患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；3.限用于铂敏感患者，且复发距上次含铂化疗时间大于6个月。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列之一：（1）BRCA突变检查报告和既往经过二线及以上化疗和铂敏感的病史资料；（2）含铂化疗达到完全缓解或部分缓解的病史资料。      

12周      

原发性腹膜癌      

1.病理学诊断符合原发性腹膜癌；2.符合下列之一：（1）限既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变（gBRCAm）的原发性腹膜癌患者；（2）限铂敏感的原发性腹膜癌成人（年龄≥18周岁）患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列之一：（1）BRCA突变检查报告和既往经过二线及以上化疗的病史资料；（2）铂敏感的病史资料。      

12周      

18      

帕米帕利胶囊      

用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA（gBRCA）突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括113例既往经过二线及以上化疗的伴有gBRCA突变的复发性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中开展的开放性、多中心、单臂、II期临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。      

卵巢癌      

1.病理学诊断符合卵巢癌；2.限既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变（gBRCAm）的复发性卵巢癌患者；3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.BRCA突变检查报告；5.既往经过二线及以上化疗的病史资料。      

12周      

输卵管癌      

1.病理学诊断符合输卵管癌；2.限既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变（gBRCAm）的复发性输卵管癌患者；3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.BRCA突变检查报告；5.既往经过二线及以上化疗的病史资料。      

12周      

原发性腹膜癌      

1.病理学诊断符合原发性腹膜癌；2.限既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变（gBRCAm）的原发性腹膜癌患者。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告3.BRCA突变检查报告；4.既往经过二线及以上化疗的病史资料。      

12周      

19      

阿贝西利片      

本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌：1.与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗；2.与氟维司群联合用于既往曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者。      

乳腺癌      

1.病理学或影像学检查符合局部晚期或转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HR阳性表达、HER2阴性表达；3.符合下列之一：（1）与芳香化酶抑制剂联合使用治疗方案，且作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗；（2）与氟维司群联合使用治疗方案，且既往曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者。      

1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.HR阳性表达、HER2阴性表达；4. 提供以下病史资料之一：（1）提供与芳香化酶抑制剂联合使用治疗方案，且作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗；（2）提供与氟维司群联合使用治疗方案，且既往曾接受内分泌治疗后出现疾病进展的患者。      

8-12周      

20      

甲磺酸艾立布林注射液      

本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类药物。      

乳腺癌      

1.病理学诊断符合乳腺癌；2.既往至少接收过一种蒽环类和一种紫杉烷类药物的两种化疗方案治疗；3.局部晚期或转移性乳腺（Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往至少接收过一种蒽环类和一种紫杉烷类药物的两种化疗方案的病史资料。      

8-12周      

21      

马来酸奈拉替尼片      

适用于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性的早期乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗。      

乳腺癌      

1.病理学或影像学检查符合早期乳腺癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.HER2阳性表达报告；4.已接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的病史资料。      

6-12周      

22      

索凡替尼胶囊      

本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非功能性、分化良好（G1、G2）的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌瘤。      

神经内分泌瘤      

1.病理学诊断符合胰腺或非胰腺的神经内分泌瘤；2.无法手术切除；3.病理学检查、影像学检查符合局部晚期或转移性的、进展期非功能性、分化良好（G1、G2）的患者。      

1.病情诊断证明书；2.无法手术切除的：需提供病史资料；3.局部晚期或转移性的需提供影像学检查报告；4.分化良好的需提供病理学检查报告；5.进展期非功能性需提供疾病进展期病历资料。      

6-12周      

23      

达雷妥尤单抗注射液      

本品适用于：1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。2.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。      

多发性骨髓瘤      

1.骨髓细胞学和（或）病理学检查符合多发性骨髓瘤；2.符合下列之一：（1）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗，且既往至少接受过一线治疗的患者；（2）单药治疗复发和难治性患者，须既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展的患者；3.成年患者（年龄≥18周岁）。      

1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞学和（或）病理学检查；3.提供下列之一的病史资料：（1）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗，且既往至少接受过一线治疗：（2）单药治疗复发和难治性患者，提供既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。      

每个疗程4-8周（年轻人4周，老年人8周），每4-6个疗程需提供治疗有效的证据方可继续使用。      

24      

泊马度胺胶囊      

本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。      

多发性骨髓瘤      

1.骨髓细胞学和（或）病理学检查符合多发性骨髓瘤；2.曾接受过至少两种治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生疾病进展；3.成年患者（年龄≥18周岁）。      

1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞学和（或）病理学检查；3.提供曾接受过至少两种治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且最后一次治疗期间或治疗结束后60天内发生疾病进展的病史资料。      

一个疗程28天，4-6个疗程进行评估。      

25      

阿帕他胺片      

1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌（mHSPC）成年患者。2.有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。      

前列腺癌      

1.病理学诊断符合前列腺癌；2.符合下列两项之一：（1）转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌；（2）有高危转移风险非转移性去势抵抗性前列腺癌；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3. 符合下列情况一项：（1）内分泌治疗敏感，证明有转移的影像学报告。（2） 高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌影像学报告；持续雄激素剥夺治疗下疾病进展的病史资料(睾酮达到去势水平〔＜50ng／dl 或＜1.7nmol／L〕，且间隔1周以上连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上)。      

3个月      

26      

达罗他胺片      

适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。      

前列腺癌      

1.病理学诊断符合前列腺癌；2.具有高危转移风险的非转移性去势抵抗前列腺癌。3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3. 高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌影像学报告；持续雄激素剥夺治疗下疾病进展的病史资料(睾酮达到去势水平〔＜50ng／dl 或＜1.7nmol／L〕，且间隔1周以上连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上)。      

3个月      

27      

注射用维迪西妥单抗      

本品适用于至少接受过2个系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃癌（包括胃食管结合部腺癌）的患者，HER2过表达定义为HER2免疫组织化学检查结果为2+或3+。该适应症是基于一项HER2过表达的局部晚期或转移性胃癌患者（包括胃食管结合部腺癌）的II期单臂临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完全获批将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品在该人群的临床获益。      

胃癌（包括胃食管结合部腺癌）      

1.病理学诊断符合胃癌或胃食管结合部腺癌；2.HER2阳性表达（免疫组化++或+++）；3.既往接受过至少2种系统化疗；4.局部晚期或转移（Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.HER2阳性表达报告；4.既往接受过至少2个系统化疗的病史资料；5.证明为局部晚期或转移性胃癌的影像学或病理学资料。      

6-12周      

28      

诺西那生钠注射液      

本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。      

脊髓性肌萎缩症      

1.临床表现和体征检查符合脊髓性肌萎缩症；2.运动神经元存活基因检查外显子7的纯合缺失或复合杂合突变。      

1.病情诊断证明书； 2.运动神经元存活基因检查报告。      

4个月      

29      

氨吡啶缓释片      

本品用于改善多发性硬化合并步行障碍（EDSS评分4-7分）的成年患者的步行能力。      

多发性硬化      

1.相关检查符合多发性硬化；2.EDSS评分4-7分；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.影像学(头颅或脊髓MRI)；3.视觉诱发电位（VEP）或听觉脑干诱发电位（ABR）或躯体感觉诱发电位（SEP）电生理检查报告或脑脊液检查报告；4.EDSS评分报告。      

3个月      

30      

阿加糖酶α注射用浓溶液      

本品用于确诊为法布雷病（α-半乳糖苷酶A缺乏症）患者的长期酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性和有效性。      

法布雷病      

1.临床表现符合法布雷病；2.符合下列之一：①α-半乳糖苷酶A检测活性降低；②GLA基因检测（致病性）突变。      

1.病情诊断证明书；2.α-半乳糖苷酶A活性检测报告和（或）GLA基因检测报告 。      

3个月      

31      

氯苯唑酸软胶囊      

本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM），以减少心血管死亡及心血管相关住院。      

特发性心肌病（转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病）      

1.影像学检查、组织学活检和（或）基因测序符合ATTR-CM特征；2.成人（年龄≥18周岁）野生型或遗传型甲状腺素蛋白淀粉样变性。      

1.病情诊断证明书；2.心脏彩超和（或）心脏核磁共振检检查报告，同时具备心肌核素PYP显像阳性；3.组织活检和（或）基因检测检报告。      

4个月      

32      

注射用泰它西普      

本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。该适应症是基于一项接受常规治疗仍具有高疾病活动的系统性红斑狼疮成年患者的II期临床试验结果给予的附条件批准。本适应症的完全获批将取决于确证性随机对照临床试验能否证实本品在该患者人群的临床获益。      

系统性红斑狼疮      

1.符合2009年ACR标准；2.常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.自身抗体、补体免疫检查报告；3.SELENA-SLEDAI评分表或病史资料。      

6个月      

33      

乌司奴单抗注射液      

1.斑块状银屑病：本品适用于对环孢素、甲氨蝶呤（MTX）或PUVA（补骨脂素和紫外线A）等其他系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成年中重度斑块状银屑病患者。2.克罗恩病：本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。      

斑块状银屑病      

1.符合斑块状银屑病诊断标准；2.对环孢素、甲氨蝶呤（MTX）或PUVA（补骨脂素和紫外线A）等其他系统性治疗不应答(系统治疗时间达到2周，PASI未达到50）、有禁忌或无法耐受；3.PASI≥3、BSA≥3%或DLQI≥6；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.提供对环孢素、甲氨蝶呤（MTX）或PUVA（补骨脂素和紫外线A）等其他系统性治疗不应答(系统治疗时间达到2周，PASI未达到50)、有禁忌或无法耐受的中重度斑块型银屑病病史资料。      

28周      

克罗恩病      

1.临床表现、影像学或内镜检查、病理学检查综合判断确诊克罗恩病；
2.经Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221；
3.经传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的患者；
4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；
2.影像学或内镜检查检查报告；
3.病理学检查报告；            
4.Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221；
5.提供经传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的病史资料。                     

16周      

34      

乌司奴单抗注射液(静脉输注)      

本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。      

克罗恩病      

1.临床表现、影像学或内镜检查、病理学检查综合判断确诊克罗恩病；
2.经Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221；
3.经传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的患者；
4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；
2.影像学或内镜检查检查报告；
3.病理学检查报告；            
4.Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221；
5.提供经传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的病史资料。                     

16周      

35      

依奇珠单抗注射液      

本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病成人患者。      

斑块状银屑病      

1.符合斑块状银屑病诊断标准；2.适合系统治疗或光疗的患者；3.PASI≥3、BSA≥3%或DLQI≥6；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.提供适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病病史资料。      

14周      

36      

注射用维得利珠单抗      

限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。      

溃疡性结肠炎      

1.相关检查符合中重度活动性溃疡性结肠炎；2.二线治疗。      

1.病情诊断证明书；2.肠镜检查报告；3.粪便检查报告；4.血沉(ESR) ；5.血常规；6.C反应蛋白 ；7.一线治疗的病史资料。      

14周      

克罗恩病      

1.临床表现、影像学或内镜检查、病理学检查综合判断确诊克罗恩病，并除其他原因所致肠道疾病；
2.经Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221；
3.二线治疗。      

1.病情诊断证明书；
2.影像学或内镜检查检查报告；
3.病理学检查报告；            
4.Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221；                            
5.一线治疗的病史资料。      

14周      

37      

马来酸阿伐曲泊帕片      

限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。      

血小板减少症      

1.择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病病史；2.血小板减少；3.年龄≥18岁。      

1.病情诊断证明书；2.择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病病史资料；3.血常规。      

2周      

38      

度普利尤单抗注射液      

限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。      

特应性皮炎      

1.符合特应性皮炎诊断标准；2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受；3.SCORAD≥25分。      

1.病情诊断证明书；2.提供以下资料之一：①血清总IgE升高和/或外周嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性(过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性)检查报告；②特应性疾病个人史和/或家族史的病史资料；3.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎病史资料。      

16周      

39      

醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充式）      

限肢端肥大症，按说明书用药。      

肢端肥大症      

1.血清生长激素（GH）或胰岛素样生长因子（IGF）-1测定符合肢端肥大症；2.影像学检查；3.肢端肥大临床表现。      

1.病情诊断证明书；2.血清生长激素（GH）或胰岛素样生长因子（IGF）-1检测报告；3.影像学检查报告；4.肢端肥大临床表现的病历资料。      

3个月      

40      

盐酸可洛派韦胶囊      

限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.HCV-RNA阳性；3.限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。      

1.病情诊断证明书（含与索磷布韦联用的治疗方案）；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、HCV基因型、AFP和上腹部彩超。      

12周      

41      

奈韦拉平齐多拉米双夫定片      

限艾滋病病毒感染。      

艾滋病      

HIV 抗体筛查试验阳性或待确定和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 拷贝/mL）。      

1.病情诊断证明书；2.HIV 抗体筛查试验和HIV 补充试验报告。      

3个月      

42      

注射用艾博韦泰      

限艾滋病病毒感染。      

艾滋病      

HIV 抗体筛查试验阳性或待确定和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 拷贝/mL）。      

1.病情诊断证明书；2.HIV 抗体筛查试验和HIV 补充试验报告。      

3个月      

43      

注射用伊尼妥单抗      

限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。      

乳腺癌      

1.病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.与长春瑞滨联合的治疗方案；4.既往已接受过1个或多个化疗方案。      

1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.HER2阳性表达报告；4.与长春瑞滨联合治疗的方案；5.既往已接受过1个或多个化疗方案病史资料。      

6-12周      

44      

替雷利珠单抗注射液      

1.经典型霍奇金淋巴瘤：本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益。2.尿路上皮癌：本品适用于PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益。3.非小细胞肺癌：本品联合紫杉醇和卡铂用于不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。本品联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。4.肝细胞癌：本品适用于至少经过一种全身治疗的肝细胞癌（HCC）的治疗。本适应症是基于一项II期临床试验的客观缓解率和总生存期结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益。      

经典型霍奇金淋巴瘤      

1.病理学诊断符合经典型霍奇金淋巴瘤；2.既往接受过二线系统化疗；3.复发或难治。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3. 既往接受过二线系统化疗、复发或难治的病史资料。      

6个月      

尿路上皮癌      

1.病理学诊断符合尿路上皮癌；2.PD-L1高表达；3.含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展； 4.局部晚期（Ⅲb-Ⅳ期）或转移。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.PD-L1高表达的相关检查报告；4.含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的病史资料；5.影像学检查报告。      

3个月      

鳞状非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合鳞状非小细胞肺癌；2.联合紫杉醇和卡铂的一线治疗方案；3.不可手术切除；4.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.联合紫杉醇和卡铂的一线治疗方案；5.不可手术的病史资料。      

6-12周      

非鳞状非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非鳞状非小细胞肺癌；2.联合培美曲塞和铂类化疗的一线治疗方案；3.EGFR基因检测突变阴性和生物分子标志物检测ALK阴性；4.不可手术切除；5.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.EGFR基因突变阴性和生物分子标志物检测ALK阴性检查报告；5.联合培美曲塞和铂类的一线治疗方案；6.不可手术的病史资料。      

6-12周      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.既往接受过至少一种的全身治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.既往接受过至少一种全身治疗的病史资料。      

3个月      

45      

特瑞普利单抗注射液      

1.本品适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。* 2.本品适用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗。* 3.本品适用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。*
*以上适应症在中国是基于单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性临床试验能否证实中国患者的长期临床获益。      

黑色素瘤      

1.病理学诊断符合黑色素瘤；2.既往接受全身系统治疗失败；3.不可切除或转移性黑色素瘤。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.既往接受全身系统治疗失败病史资料；5.不可切除的病史资料（已转移无需提供）。      

8-12周      

鼻咽癌      

1.病理学诊断符合鼻咽癌；2.既往接受过二线及以上系统治疗失败；3.复发或转移。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发或转移的病史资料。      

8周      

尿路上皮癌      

1.病理学诊断符合尿路上皮癌；2.含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展；3.局部晚期（Ⅲb-Ⅳ期）或转移。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的病史资料；4.影像学检查报告。      

3个月      

46      

注射用卡瑞利珠单抗      

限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。      

经典型霍奇金淋巴瘤      

1.病理学诊断符合经典型霍奇金淋巴瘤；2.既往接受过二线系统化疗；3.复发或难治。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3. 既往接受过二线系统化疗、复发或难治的病史资料。      

6个月      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的病史资料。      

不超过2个月      

非鳞状非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非鳞状非小细胞肺癌；2.联合培美曲塞和卡铂的一线治疗方案；3.EGFR基因检测突变阴性和生物分子标志物检测ALK阴性；4.不可手术切除；5.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.EGFR基因突变阴性和生物分子标志物检测ALK阴性检查报告；5.联合培美曲塞和卡铂的一线治疗方案；6.不可手术的病史资料。      

6-12周      

食管鳞癌      

1.病理学诊断符合食管鳞癌；2.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受；3.Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告；4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的病史资料。      

8周      

47      

甲磺酸氟马替尼片      

限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者。      

慢性髓性白血病      

1.血液及骨髓检查符合慢性髓性白血病；2.Ph染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基因检查阳性；3.慢性期患者；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书（ 提示慢性髓细胞白血病慢性期患者）；2.血常规；3.Ph染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基因检查阳性；4.骨髓涂片报告。      

3个月      

48      

甲磺酸阿美替尼片      

限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展；3.EGFR T790M 突变阳性；4.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)；5.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.EGFR T790M 突变阳性报告；5.表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展的病史资料。      

8-12周      

49      

曲美替尼片      

限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。      

黑色素瘤      

1.病理学诊断符合黑色素瘤；2.BRAF V600 基因突变阳性；3.联合甲磺酸达拉非尼治疗方案；4.符合下列之一：①不可切除或转移性黑色素瘤；②III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.BRAF V600 基因突变阳性检查报告；4.影像学检查报告；5.联合甲磺酸达拉非尼治疗方案；6.提供下列病史资料之一：①不可切除或转移性黑色素瘤；②III期黑色素瘤患者完全切除后。      

8-12周      

50      

甲磺酸达拉非尼胶囊      

限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。      

黑色素瘤      

1.病理学诊断符合黑色素瘤；2.BRAF V600 基因突变阳性；3.联合曲美替尼治疗方案；4.符合下列之一：①不可切除或转移性黑色素瘤；②III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.BRAF V600 基因突变阳性检查报告；4.影像学检查报告；5.联合曲美替尼治疗方案；6.提供下列病史资料之一：①不可切除或转移性黑色素瘤；②III期黑色素瘤患者完全切除后。      

8-12周      

51      

甲磺酸仑伐替尼胶囊      

限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.既往未接受过全身系统治疗；3.不可切除。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.既往未接受过全身系统治疗且不可切除的病史资料。      

不超过2个月      

52      

恩扎卢胺软胶囊      

限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。      

前列腺癌      

1.病理学诊断符合前列腺癌；2.雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗；3.去势抵抗性前列腺癌；4.病理学或影像学提示有转移证据；5.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.证明有转移的影像学或病理学检查报告；4.血清睾酮达到去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L），并出现下列两种情况之一：①间隔1周以上连续3次PSA上升，较最低值升高50%以上；②影像学进展：新发病灶的出现，包括骨扫描提示2处或以上的新发骨转移灶，或者是应用RECIST标准评价的新发软组织病灶；5.雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的病史资料。      

3个月      

53      

甲苯磺酸尼拉帕利胶囊      

1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。2.本品适用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。      

卵巢癌      

1.病理学诊断符合上皮性卵巢癌；2.符合下列之一：（1）一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的晚期上皮性卵巢癌的维持治疗；（2）限铂敏感的卵巢癌患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗，且复发距上次含铂化疗时间大于6个月；3.年龄≥18周岁。4.晚期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列病史资料之一：（1）一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的晚期上皮性卵巢癌的维持治疗的病史资料；（2）限铂敏感的复发性卵巢癌患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的病史资料。      

12周      

输卵管癌      

1.病理学诊断符合输卵管癌；2.符合下列之一：（1）一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的晚期输卵管癌维持治疗；（2）限铂敏感的输卵管癌患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗，且复发距上次含铂化疗时间大于6个月；3.年龄≥18周岁；4.晚期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列病史资料之一：（1）一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的晚期输卵管癌维持治疗的病史资料；（2）限铂敏感的复发性输卵管癌患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗的病史资料。      

原发性腹膜癌      

1.病理学诊断符合原发性腹膜癌；2.符合下列之一：（1）一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；（2）限铂敏感的原发性腹膜癌患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告查；3.提供下列病史资料之一：（1）一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗的病史资料；（2）限铂敏感的原发性腹膜癌患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗的病史资料。      

12周      

54      

地舒单抗注射液      

限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。      

骨质疏松      

1.临床表现、体格检查、影像学等相关检查符合骨质疏松；2.符合以下三条标准之一：①DXA骨密度测定有效部位T-值≤2.5并且发生了脆性骨折；②DXA骨密度测定有效部位T值≤-3.0；③腰椎QCT骨密度有效绝对值≤80mg/cc；3.绝经后妇女。      

1.病情诊断证明书；2.骨密度检查报告；3.影像学检查报告；4.绝经的病史资料（55周岁及以上无须提供）。      

6个月      

骨巨细胞瘤      

1.病理学诊断符合骨巨细胞瘤；2.不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍病史资料。      

3个月      

55      

西尼莫德片      

限成人复发型多发性硬化的患者。      

多发性硬化      

1.相关检查符合多发性硬化；2.复发型的客观依据；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.影像学(头颅或脊髓MRI)；3.视觉诱发电位（VEP）或听觉脑干诱发电位（ABR）或躯体感觉诱发电位（SEP）电生理检查报告或脑脊液检查报告；4.复发的病史资料。      

3个月      

56      

盐酸芬戈莫德胶囊      

限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。      

多发性硬化      

1.相关检查符合多发性硬化；2.复发型的客观依据；3.年龄≥10周岁。      

1.病情诊断证明书；2.影像学(头颅或脊髓MRI)；3.视觉诱发电位（VEP）或听觉脑干诱发电位（ABR）或躯体感觉诱发电位（SEP）电生理检查报告或脑脊液检查报告；4.复发的病史资料。      

3个月      

57      

巴瑞替尼片      

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。      

类风湿性关节炎      

1.符合2009年ACR标准；2.经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

58      

注射用贝利尤单抗      

本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗dsDNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）5岁及以上患者。      

系统性红斑狼疮      

1.符合2009年ACR标准；2.常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身抗体阳性；3.年龄≥5周岁。      

1.病情诊断证明书；2.自身抗体、补体免疫检查报告；3.SELENA-SLEDAI评分表或病史资料。      

6个月      

59      

依那西普注射液      

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。      

类风湿性关节炎      

1.符合2009年ACR标准；2.经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

强直性脊柱炎      

1.符合1984年修订的纽约标准；2.强直性脊柱炎（不含放射学阴性中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.影像学检查；3.NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

60      

司库奇尤单抗注射液      

限以下情况方可支付：1.诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。      

强直性脊柱炎      

1.符合1984年修订的纽约标准；2.强直性脊柱炎（不含放射学阴性中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.影像学检查；3.NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

斑块状银屑病      

1.符合斑块状银屑病诊断标准；2.对传统治疗无效、禁忌或不耐受；3.PASI≥3、BSA≥3%或DLQI≥6。      

1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.提供对阿唯A或甲氨蝶呤或环孢素等免疫抑制剂或光疗或其他传统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性中重度斑块型银屑病病史资料。      

16周      

61      

乙磺酸尼达尼布软胶囊      

限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。      

间质性肺疾病      

1.病理学或影像学检查符合间质性肺疾病； 2.特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病病史。      

1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查报告；3.特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病病史资料。      

3个月      

62      

氘丁苯那嗪片      

限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。      

亨廷顿舞蹈病      

1.临床症状、体征、认知障碍、家族史等符合亨廷顿舞蹈病；2.基因检查Huntingtin蛋白基因突变。      

1.病情诊断证明书；2.基因检查报告。      

12周      

迟发性运动障碍      

1.患者服用抗精神病药物或服用抗抑郁药、抗帕金森药、抗癫痫药或抗组胺药史；2.临床表现符合迟发性运动障碍；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.服用抗精神病药物或服用抗抑郁药、抗帕金森药、抗癫痫药或抗组胺药病史资料；3.相应临床表现病史资料。      

12周      

63      

依达拉奉氯化钠注射液      

限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。      

肌萎缩侧索硬化      

1.临床表现符合肌萎缩侧索硬化；2.神经电生理测定出现神经源损害并排除肌肉无力和萎缩的其他周围神经病。      

1.病情诊断证明书；2.神经电生理检查报告。      

28天      

64      

注射用醋酸奥曲肽微球      

限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。      

肢端肥大症      

1.血清生长激素（GH）或胰岛素样生长因子（IGF）-1测定符合肢端肥大症；2.影像学检查；3.肢端肥大临床表现。      

1.病情诊断证明书；2.血清生长激素（GH）或胰岛素样生长因子（IGF）-1检测报告；3.影像学检查报告；4.肢端肥大临床表现的病历资料。      

3个月      

胃、肠、胰内分泌肿瘤      

1.病理学诊断符合胃、肠、胰内分泌肿瘤；2.免疫组织化学标志物检测符合胃、肠、胰内分泌肿瘤；3.影像学检查或内镜检查。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学或内镜检查报告；4.免疫组织化学标志物检测报告。      

65      

西妥昔单抗注射液      

1.本品用于治疗RAS基因野生型的转移性结直肠癌：与FOLFOX或FOLFIRI方案联合用于一线治疗；与伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后的患者。2.本品用于治疗头颈部鳞状细胞癌：与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发和/或转移性疾病。      

结直肠癌      

1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.RAS基因中KRAS基因和NRAS基因同时为野生型；3.符合下列条件之一:(1)与FOLFOX或FOLFIRI方案联合用于一线治疗;(2)与伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后的患者;4.Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列方案之一:(1)与FOLFOX或FOLFIRI方案联合用于一线治疗;(2)与伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后的患者；5.RAS基因检测报告。      

6-8周      

头颈部鳞状细胞癌      

1.病理学诊断符合头颈部鳞状细胞癌；2.与铂类和氟尿嘧啶化疗联合使用；3.一线治疗复发和/或转移。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发和/或转移性疾病病史资料。      

6-8周      

66      

甲磺酸奥希替尼片      

限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗；既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.符合下列条件之一：（1）EGFR外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的一线治疗；（2）既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，且检验EGFR T790M 突变阳性；3.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列检查及病史资料之一：（1）EGFR外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变检查报告；（2）EGFR T790M 突变阳性报告和表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展的病史资料。      

8-12周      

67      

盐酸安罗替尼胶囊      

1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗。对于存在表皮生长因子受体（EGFR）基因突变或间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的患者，在开始本品治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发。2.用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗。3.用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括119例既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的II期临床试验的结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。4.用于具有临床症状或明确疾病进展的、不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括91例晚期甲状腺髓样癌的IIB期临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.符合下列条件之一:（1）表皮生长因子受体（EGFR）基因突变或间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性，且治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展；（2）局部晚期或转移性（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期）；3.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供下列资料之一:（1）EGFR基因突变报告或ALK阳性报告,以及治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展的病史资料;（2）提供局部晚期或转移性的病史资料;5.既往至少接受过2种系统化疗出现进展或复发病史资料。      

6-9周      

小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合小细胞肺癌；2.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.既往至少接受过2种系统化疗出现进展或复发病史资料。      

6-9周      

软组织肉瘤      

1.病理学诊断符合腺泡状软组织肉瘤或透明细胞肉瘤或其他软组织肉瘤；2.其他软组织肉瘤须满足以下条件：（1）既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发；（2）Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发病史资料（限其他软组织肉瘤患者提供）。      

6-9周      

甲状腺髓样癌      

1.病理学诊断符合甲状腺髓样癌；2.疾病进展、不可切除；3.Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.具有临床症状或明确疾病进展、不可切除的病史资料。      

6-9周      

68      

克唑替尼胶囊      

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.符合下列两项之一：（1）生物分子标志物检测ALK阳性；（2）生物分子标志物ROS1阳性；3.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.符合下列两项之一：（1）生物分子标志物检测ALK阳性；（2）生物分子标志物检测ROS1阳性(FISH或PCR或NGS方法）。      

8-12周      

69      

塞瑞替尼胶囊      

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.生物分子标志物检测ALK阳性；3.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.生物分子标志物检测ALK阳性报告。      

8-12周      

70      

培唑帕尼片      

限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。      

肾细胞癌      

1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.一线治疗或曾经接受过细胞因子治疗；3.Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.一线治疗或曾经接受过细胞因子治疗的病史证明资料。      

3个月      

71      

阿昔替尼片      

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。      

肾细胞癌      

1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.年龄≥18周岁；3.既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败；4.RECIST标准评估为进展。      

 1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.肿瘤进展符合RECIST标准；4.既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的病史资料。      

4-12周      

72      

瑞戈非尼片      

1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.既往一线药物治疗病史。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.一线药物治疗失败或不能耐受的病史资料；4.肝功能Child分级A-B级报告。      

3个月      

结直肠癌      

1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.既往一线、二线药物治疗病史；3.Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.一线、二线药物治疗失败或不能耐受的病史资料。      

4-8周      

胃肠道间质瘤      

1.病理学诊断符合胃肠道间质瘤；2.既往一线、二线药物治疗病史。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.一线、二线药物治疗失败或不能耐受的病史资料。      

4-8周      

73      

尼洛替尼胶囊      

1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者及2岁以上的儿童患者；2.用于对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者以及慢性期2岁以上的儿童患者。      

慢性髓性白血病      

1.血液及骨髓检查符合慢性髓性白血病；2.年龄≥2周岁；3.费城染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基因检查阳性；4.符合下列之一：（1）新诊断慢性期患者，年龄≥2周岁；（2）既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的加速期成人（年龄≥18周岁）或慢性期2岁以上患者（年龄≥2周岁）。      

1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告；3.费城染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基因检查阳性报告；4.符合下列之一：（1）提供新诊断慢性期患者的病史资料；（2）提供既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的病史资料。      

3个月      

74      

伊布替尼胶囊      

限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗；3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。      

套细胞淋巴瘤      

1.病理学诊断符合套细胞淋巴瘤；2.既往至少接受过一种治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往至少接受过一种治疗的病史资料。      

3个月      

慢性淋巴细胞白血病      

血液及骨髓细胞形态学或流式细胞学检查符合慢性淋巴细胞白血病。      

1.病情诊断证明书；2.血常规；3.骨髓细胞形态学或流式细胞学检查报告。      

3个月      

小淋巴细胞淋巴瘤      

病理学诊断符合小淋巴细胞淋巴瘤。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告。      

3个月      

华氏巨球蛋白血症      

病理学诊断符合淋巴浆细胞淋巴瘤和（或）免疫固定电泳发现单克隆免疫球蛋白。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告和（或）免疫固定电泳报告。      

3个月      

75      

维莫非尼片      

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。      

黑色素瘤      

1.病理学诊断符合黑色素瘤；2.经CFDA批准的检测方法确定BRAF V600 突变阳性；3.不可切除或转移性黑色素瘤。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.经CFDA批准的检测方法确定BRAF检测 V600 突变阳性；5.不可切除的病史资料。      

8-12周      

76      

枸橼酸伊沙佐米胶囊      

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。      

多发性骨髓瘤      

骨髓细胞形态学和（或）病理学检查符合多发性骨髓瘤。      

1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞形态学和（或）病理学检查。      

每个疗程4-8周（年轻人4周，老年人8周），每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付。      

77      

培门冬酶注射液      

儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。      

儿童急性淋巴细胞白血病      

1.血液及骨髓检查符合急性淋巴细胞白血病；2.年龄＜18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞形态学或病理学检查或流式细胞学检查报告。      

3个月      

78      

奥拉帕利片      

限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。      

卵巢癌      

1.病理学诊断符合（gBRCAm或sBRCAm）上皮性卵巢癌；2.符合下列之一：（1）限携带胚系或体细胞BRCA突变晚期初治成人（年龄≥18周岁）患者；（2）复发距上次含铂化疗时间大于6个月；3.一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.BRCA突变检查报告（仅初治成人患者提供）；5.铂敏感的病史资料（仅复发成人患者提供）。      

12周      

输卵管癌      

1.病理学诊断符合输卵管癌；2.符合下列之一：（1）限携带胚系或体细胞BRCA突变晚期初治成人（年龄≥18周岁）患者；（2）复发距上次含铂化疗时间大于6个月；3.一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.BRCA突变检查报告（仅初治成人患者提供）；5.铂敏感的病史资料（仅复发成人患者提供）。      

12周      

原发性腹膜癌      

1.病理学诊断符合原发性腹膜癌；2.符合下列之一：（1）限携带胚系或体细胞BRCA突变晚期初治成人（年龄≥18周岁）患者；（2）复发距上次含铂化疗时间大于6个月；3.一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.BRCA突变检查报告（仅初治成人患者提供）；5.铂敏感的病史资料（仅复发成人患者提供）。      

12周      

79      

麦格司他胶囊      

限C型尼曼匹克病患者。      

C型尼曼匹克病      

1.临床表现；2.基因突变（NPC1 和/或 NPC2）；3.血常规。      

1.病情诊断证明书；2.基因检测显示（NPC1 和/或 NPC2）突变；3.临床表现；4.血常规。      

6个月      

80      

司来帕格片      

限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。      

肺动脉高压      

1. WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）；2.右心导管检查或至少2次超声心动图符合肺动脉高压。      

1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图。      

不超过12个月      

81      

注射用重组人凝血因子Ⅶa      

用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创操作出血的防治：
1.凝血因子VIII或IX的抑制物>5个Bethesda单位（BU）的先天性血友病患者；预计对注射凝血因子VIII或凝血因子IX，具有高记忆应答的先天性血友病患者；2.获得性血友病患者；3.先天性凝血因子VII（FVII）缺乏症患者；4.具有血小板膜糖蛋白IIb－IIIa（GPIIb－IIIa）和/或人白细胞抗原（HLA）抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。      

先天性血友病      

1.实验室检查符合先天性血友病；2.符合下列之一：（1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU；（2）预计对注射凝血因子VIII或凝血因子IX，具有高记忆应答。      

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.检查报告须符合下列两项：1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低，2）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。      

1.出血停止即停药，不超过3周；2.术前一天使用（一般2支），术后止血即停止使用。      

获得性血友病      

实验室检查符合获得性血友病。      

1.病情诊断证明书（符合获得性血友病,病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.凝血因子、凝血功能检查报告。      

先天性FⅦ缺乏症      

FⅦ活性检测或基因检测符合先天性FⅦ缺乏症。      

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.Ⅶ因子活性检测或基因检测报告。      

血小板无力症      

具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症。      

1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检查报告；儿童（先天性）：GPIIb-IIIa抗原（CD41和/或CD61）减低或缺乏，或血小板聚集功能试验异常，或基因检测符合血小板无力症；3.既往或现在对血小板输注无效或不佳的病史资料。      

82      

波生坦片      

限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。      

肺动脉高压      

1.WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）；2.右心导管检查或至少2次超声心动图符合肺动脉高压。      

1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或2次以上超声心动图。      

6个月      

83      

波生坦分散片      

限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者。      

肺动脉高压      

1.3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；2.右心导管检查或超声心动图符合肺动脉高压。      

1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或2次以上超声心动图。      

不超过12个月      

84      

利奥西呱片      

限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者；2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为II-III患者的二线用药。      

肺动脉高压      

1.（WHO FC）为 II-III患者；2.符合下列两项之一：（1）术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH；（2）动脉性肺动脉高压（PAH）二线用药。      

1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图；3.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH的病史资料；4.动脉性肺动脉高压需提供3个月以上一线药物治疗病史，提示治疗效果不佳或病情进展心功能恶化。      

不超过12个月      

85      

马昔腾坦片      

限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。      

肺动脉高压      

1.WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者；2.右心导管检查或至少2次超声心动图符合肺动脉高压。      

1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图。      

不超过12个月      

86      

泊沙康唑口服混悬液      

限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。      

重度粒细胞缺乏      

1.实验室检查符合重度粒细胞缺乏；2.预防移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。      

1.病情诊断证明书：移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤重度粒细胞缺乏；2.侵袭性曲霉菌和念珠菌检查报告；3.血常规报告。      

13天      

口咽念珠菌病      

实验室检查符合伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病      

1.病情诊断证明书；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性检查报告。      

13天      

接合菌纲类感染性疾病      

实验室检查符合接合菌纲类感染      

1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染阳性检查报告。      

13天      

87      

富马酸贝达喹啉片      

限耐多药结核患者。      

结核病      

药物敏感性检测报告符合耐多药结核病。      

1.病情诊断证明书；2.耐多药结核病的药物敏感性检测报告；3.耐多药的病史资料。      

24周      

88      

德拉马尼片      

限耐多药结核患者。      

结核病      

药物敏感性检测报告符合耐多药结核病。      

1.病情诊断证明书；2.耐多药结核病的药物敏感性检测报告；3.耐多药的病史资料。      

24周      

89      

艾尔巴韦格拉瑞韦片      

本品用于治疗成人慢性丙型肝炎（CHC）感染。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、AFP和上腹部彩超。      

12周      

90      

来迪派韦索磷布韦片      

本品适用于治疗成人和12至<18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.年龄≥12周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、AFP和上腹部彩超。      

12周（如有肝硬化失代偿可延长到24周）。      

91      

索磷布韦维帕他韦片      

本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。      

慢性丙型病毒性肝炎      

1.病史资料、检查报告等符合慢性丙型肝炎诊断标准；2.现HCV-RNA阳性；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规、肝肾功能、HCV-RNA、AFP和上腹部彩超。      

12周（如有肝硬化失代偿可延长到24周）。      

92      

艾考恩丙替片      

适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）感染的且无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少年（年龄12岁及以上且体重至少为35kg）。      

艾滋病      

1.HIV 抗体筛查试验阳性或待确定和 HIV 补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 拷贝/mL）；2.无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变；3.年龄≥12岁且体重≥35kg。      

1.病情诊断证明书；2.HIV 抗体筛查试验和HIV 补充试验报告；3.无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变病史资料；不能提供者可选择提供HIV-RNA﹤50cop/ml的检测报告。      

3个月      

93      

尼妥珠单抗注射液      

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的III/IV期鼻咽癌。      

鼻咽癌      

1.病理学诊断符合鼻咽癌；2.EGFR表达阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期；4.与放疗联合治疗。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.EGFR阳性表达报告；4.与放疗联合治疗方案。      

8周      

94      

帕妥珠单抗注射液      

限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。      

乳腺癌      

1.病理学诊断符合乳腺癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3. 符合下列之一：①局部晚期、炎性或早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）患者的新辅助治疗；②具有高复发风险早期乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）患者的辅助治疗；4.支付不超过12个月。           

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.新辅助治疗后须有局部晚期、炎性或早期的影像学检查或病历资料；辅助治疗须具有高复发风险早期病历资料。                               

6-12周      

95      

信迪利单抗注射液      

1.本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予的有条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实信迪利单抗治疗相对于标准治疗的显著临床获益。2.信迪利单抗联合培美曲塞和铂类化疗，用于未经系统治疗的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的晚期或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌的治疗。3.信迪利单抗联合吉西他滨和铂类化疗，用于不可手术切除的晚期或复发性鳞状细胞非小细胞肺癌的一线治疗。4.信迪利单抗联合贝伐珠单抗，用于既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。      

经典型霍奇金淋巴瘤      

1.病理学诊断符合经典型霍奇金淋巴瘤；2.既往接受过二线系统化疗；3.复发或难治。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3. 既往接受过二线系统化疗、复发或难治的病史资料。      

6个月      

非鳞状非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非鳞状细胞非小细胞肺癌；2.联合培美曲塞和铂类化疗的治疗方案；3.EGFR基因检测突变阴性和生物分子标志物检测ALK阴性；4.Ⅲb-Ⅳ期或复发。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.EGFR基因突变阴性和生物分子标志物检测ALK阴性检查报告；5.联合培美曲塞和铂类的治疗方案。      

6-12周      

鳞状非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合鳞状细胞非小细胞肺癌；2.联合吉西他滨和铂类的一线治疗方案；3.不可手术切除；4.Ⅲb-Ⅳ期或复发。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.联合吉西他滨和铂类的一线治疗方案；5.不可手术切除或复发的病史资料。      

6-12周      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.联合贝伐珠单抗且既往未接受过系统治疗；3.不可切除或转移。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.联合贝伐珠单抗的治疗方案；4.既往未接受过系统治疗的不可切除或转移的肝细胞癌的一线治疗病史资料。      

3个月      

96      

盐酸阿来替尼胶囊      

限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.生物分子标志物检测ALK阳性；3.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.生物分子标志物检测ALK阳性。      

3个月      

97      

甲磺酸阿帕替尼片      

1.本品单药用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。患者接受治疗时应一般状况良好。2.本品单药用于既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌患者。      

胃腺癌      

1.病理学诊断符合胃腺癌；2.既往接受过2种系统化疗后进展或复发；3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。      

6-8周      

胃-食管结合部腺癌      

1.病理学诊断符合胃-食管结合部腺癌；2.既往接受过2种系统化疗后进展或复发；3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。      

6-8周      

肝细胞癌      

1.病理学或影像学诊断符合肝细胞癌；2.既往接受过至少一线系统性治疗后的失败或不可耐受。3.晚期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌的病史资料。      

3个月      

98      

呋喹替尼胶囊      

限转移性结直肠癌患者的三线治疗。      

结直肠癌      

1.病理学诊断符合结直肠癌；2.一线、二线药物治疗病史；3.Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.一线、二线药物治疗失败或不能耐受的病史资料。      

6-12周      

99      

马来酸吡咯替尼片      

限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。      

乳腺癌      

复发性乳腺癌:1.病理学或影像学检查符合复发性乳腺癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.一线药物治疗病史。 转移性乳腺癌: 1.病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.一线药物治疗病史。      

1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.HER2阳性表达；4.  一线药物治疗病史资料。      

6-12周      

100      

磷酸芦可替尼片      

限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。      

原发性骨髓纤维化      

1.骨髓病理学检查符合原发性骨髓纤维化（纤维化分级≥1级）；2.中危或高危。      

1、病情诊断证明书；2.骨髓病理学检查。      

6个月      

继发性骨髓纤维化      

1.骨髓病理学检查符合继发性骨髓纤维化（纤维化分级≥1级）；2.真性红细胞增多症或原发性血小板增多症。      

1、病情诊断证明书；2.骨髓病理学检查；3.继发性骨髓纤维化需提供真性红细胞增多症或原发性血小板增多症病史资料。      

101      

重组人血管内皮抑制素注射液      

限晚期非小细胞肺癌患者。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书（需注明联合化疗方案）；2.病理学检查；3.影像学检查报告。      

6-8周      

102      

西达本胺片      

限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。      

复发或难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL）      

1.病理学诊断符合外周T细胞淋巴瘤（PTCL）；2.既往至少接受过一次全身化疗；3.复发或难治。      

1.病情诊断证明书（诊断为外周T细胞淋巴瘤）；2.病理学检查；3.既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的病史资料。      

3个月      

103      

硫培非格司亭注射液      

限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。      

中性粒细胞减少症      

1.前次化疗史；2.血常规检查符合重度中性粒细胞减少；3.发热表现。      

1.病情诊断证明书；2.前次化疗的病史资料；3.血常规；4.发热的病历或体温记录资料。      

4周      

104      

特立氟胺片      

限常规治疗无效的多发性硬化患者。      

多发性硬化      

1.相关检查符合多发性硬化；2.常规治疗无效。      

1.病情诊断证明书；2.影像学(头颅或脊髓MRI)；3.视觉诱发电位（VEP）或听觉脑干诱发电位（ABR）或躯体感觉诱发电位（SEP）电生理检查报告或脑脊液检查报告；4.常规治疗无效的病史资料。      

3个月      

105      

依维莫司片      

限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。      

肾细胞癌      

1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败；3.晚期（Ⅲb-Ⅳ期）；4.成人患者（年龄≥18周岁）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。      

12周      

胰腺神经内分泌瘤      

1.病理学诊断符合胰腺神经内分泌瘤；2.不可切除、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期；3.成人患者（年龄≥18周岁）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.不可切除的：需提供病史资料；局部晚期或转移性的：需提供影像学或病理学检查报告；进展期需提供疾病进展期病历资料。      

12周      

胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤      

1.病理学诊断符合非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤；2.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期。      

1.病情诊断证明书；2.无法手术切除的：需提供病史资料；局部晚期或转移性的、分化良好的：需提供影像学或病理学检查报告；进展期需提供疾病进展期病历资料。      

12周      

肾血管平滑肌脂肪瘤      

1.病理学或影像学诊断为结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）；2.不需立即手术；3.成人患者（年龄≥18周岁）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.无需立即手术的病史资料。      

12-16周      

巨细胞星型细胞瘤      

1.病理学或影像学诊断符合结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤；2.不能手术。      

1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.不能手术的病史资料。      

12-16周      

106      

注射用英夫利西单抗      

限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。      

类风湿性关节炎      

1.符合2009年ACR标准；2.经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

强直性脊柱炎      

1.符合1984年修订的纽约标准；2.强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.影像学检查；3.NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

斑块状银屑病      

1.符合斑块状银屑病诊断标准；2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受；3.PASI≥3、BSA≥3%或DLQI≥6。      

1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.提供对阿唯A或甲氨蝶呤或环孢素等免疫抑制剂或光疗或其他系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性重度斑块型银屑病病史资料。      

14周      

克罗恩病      

1.临床表现、影像学或内镜检查、病理学检查综合判断确诊克罗恩病，并除其他原因所致肠道疾病；2.二线治疗。      

1.病情证明书；2.影像学或内镜检查检查报告；3.病理学检查报告； 4.一线治疗的病史资料。      

24周      

溃疡性结肠炎      

1.相关检查符合中重度溃疡性结肠炎；2.二线治疗。      

1.病情诊断证明书；2.影像学检查报告；3.粪便检查报告；4.血沉(ESR) ；5.血常规；6.C反应蛋白；7.免疫学检查 ；8.一线治疗的病史资料。      

24周      

107      

注射用奥马珠单抗      

限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。      

过敏性哮喘      

1.临床表现或肺功能检查或支气管激发试验支持过敏性哮喘；2.经中到大剂量的吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后仍不能有效控制症状；3.中至重度持续性过敏性哮喘；4.IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。      

1.病情诊断证明书；2.IgE检测报告；3.经中到大剂量吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后仍不能有效控制症状病史资料；4.中至重度持续性过敏性哮喘的病史资料。      

4个月      

108      

地塞米松玻璃体内植入剂      

限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。      

视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿      

1.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿诊断标准。      

1.病情诊断证明书；2. 血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告；3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。      

3个月      

109      

康柏西普眼用注射液      

限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。      

湿性年龄相关性黄斑变性      

1.年龄50岁以上；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合湿性年龄相关性黄斑变性诊断标准。      

1.病情诊断证明书；2.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告；3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。      

核心期每月一次，共计3个月，之后视病情而定。      

糖尿病性黄斑水肿      

1.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合糖尿病性黄斑水肿诊断标准。      

核心期每月一次，共计3个月，之后视病情而定。      

脉络膜新生血管病      

1.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合脉络膜新生血管病诊断标准。      

治疗一次之后视病情而定。      

110      

阿柏西普眼内注射溶液      

限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。      

湿性年龄相关性黄斑变性      

1.年龄50岁以上；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合湿性年龄相关性黄斑变性诊断标准。      

1.病情诊断证明书；2.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告；3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。      

核心期每月一次，共计3个月之后每2个月一次。      

糖尿病性黄斑水肿      

1.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合糖尿病性黄斑水肿诊断标准。      

核心期每月一次，共计5个月之后每2个月一次。      

111      

雷珠单抗注射液      

限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。      

湿性年龄相关性黄斑变性      

1.年龄50岁以上；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合湿性年龄相关性黄斑变性诊断标准。      

1.病情诊断证明书；2.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告；3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。      

核心期每月一次，共计3个月，之后视病情而定。      

糖尿病性黄斑水肿      

1.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合糖尿病性黄斑水肿诊断标准。      

核心期每月一次，共计3个月，之后视病情而定。      

脉络膜新生血管病      

1.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合脉络膜新生血管病诊断标准。      

治疗一次之后视病情而定。      

视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿      

1.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；2.有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据符合视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿诊断标准。      

3个月      

112      

泽布替尼胶囊      

1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果附条件批准上述适应症，完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。3.既往至少接受过一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症（WM）患者。基于一项单臂临床试验的主要缓解率结果附条件批准上述适应症，完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。      

套细胞淋巴瘤      

1.病理学诊断符合套细胞淋巴瘤；2.既往至少接受过一种治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往至少接受过一种治疗的病史资料。      

14周      

慢性淋巴细胞白血病      

1.血液及骨髓细胞形态学或流式细胞学检查符合慢性淋巴细胞白血病；2.既往至少接受过一种治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规；3.骨髓细胞形态学或流式细胞学检查报告；4.既往至少接受过一种治疗病史资料。      

14周      

小淋巴细胞淋巴瘤      

1.病理学诊断符合小淋巴细胞淋巴瘤； 2.既往至少接受过一种治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往至少接受过一种治疗病史资料。      

14周      

华氏巨球蛋白血症      

1.病理学诊断符合淋巴浆细胞淋巴瘤和（或）免疫固定电泳发现单克隆免疫球蛋白；2.既往至少接受过一种治疗；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告和（或）免疫固定电泳报告或骨髓细胞形态学或流式细胞学检查报告；3.既往至少接受过一种治疗的病史资料。      

14周      

113      

雷替曲塞      

限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。      

结直肠癌      

1.病理学诊断符合结直肠癌；2.氟脲嘧啶不能耐受（须符合下列之一：①胃肠道反应WHOⅢ-Ⅳ级；②骨髓抑制WHOⅢ-Ⅳ级；③心脏毒性：用药后出现心肌缺血或心律失常，表现为心绞痛或心肌酶谱变化或心电图的变化；④有心脏病病史经评估不能耐受氟尿嘧啶；3.Ⅲ-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告；4.氟脲嘧啶不能耐受病史资料。      

6-12周      

114      

贝伐珠单抗      

1.转移性结直肠癌：贝伐珠单抗联合以氟嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗;2.晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌：贝伐珠单抗联合以铂类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌患者的一线治疗;3.复发性胶质母细胞瘤(rGBM)：贝伐珠单抗用于成人复发性胶质母细胞瘤患者的治疗。4.肝细胞癌(HCC)：本品联合阿替利珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。      

结直肠癌      

1.病理学诊断符合结直肠癌；2.贝伐珠单抗联合以氟嘧啶为基础的化疗；3.Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.贝伐珠单抗联合氟嘧啶的治疗方案。      

6-8周      

非鳞状非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非鳞状细胞非小细胞肺癌；2.贝伐珠单抗联合以铂类为基础的化疗的一线治疗；3.不可手术切除；4.Ⅲb-Ⅳ期或复发。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.提供贝伐珠单抗联合以铂类为基础化疗的一线治疗方案；5.不可手术的病史资料。      

6-8周      

胶质母细胞瘤      

1.病理学诊断符合胶质母细胞瘤；2.复发；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告。      

6-8周      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学检查符合肝细胞癌；2.联合阿替利珠单抗治疗且既往未接受过全身系统性治疗；3.不可切除。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学检查报告；3.联合阿替利珠单抗治疗方案；4.不可切除的病史资料。      

3个月      

115      

曲妥珠单抗      

限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性的转移性胃癌患者。      

乳腺癌      

转移性乳腺癌：1.病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）。
早期乳腺癌：1.病理学诊断符合乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.支付不超过12个月。           

转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学检查报告；3.HER2阳性表达。
早期乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达。      

6-12周      

胃癌      

1.病理学诊断符合胃癌或胃食管结合部癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.转移性胃癌（Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.HER2阳性表达；4.证明为转移性胃癌的影像学或病理学资料。      

6-12周      

116      

厄洛替尼      

限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.EGFR基因检测敏感突变；3.Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.EGFR基因检测敏感突变；4.影像学检查报告。      

6-8周      

117      

索拉非尼      

限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。      

肾细胞癌      

1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.不能手术。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.不能手术的病史资料。      

不超过3个月      

肝细胞癌      

1.病理学诊断或影像学诊断符合肝细胞癌；2.不能手术或远处转移（远处转移指IV期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.不能手术的：需提供病史资料；远处转移的：需提供影像学或病理学检查报告。      

分化型甲状腺癌      

1.病理学诊断符合分化型甲状腺癌；2.放射性碘治疗无效局部复发或转移。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.放射性碘治疗无效局部复发的：需提供病史资料；放射性碘治疗无效转移的：需提供影像学或病理学检查报告。      

118      

托法替布      

限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。      

类风湿性关节炎      

1.符合2009年ACR标准；2.经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

119      

阿达木单抗      

1.类风湿关节炎。本品与甲氨蝶呤合用，用于治疗：对改善病情抗风湿药(DMARDs)，包括甲氨蝶呤疗效不佳的成年中重度活动性类风湿关节炎患者。本品与甲氨蝶呤联合用药，可以减缓患者关节损伤的进展（X线显示），并且可以改善身体机能。2.强直性脊柱炎。用于常规治疗效果不佳的成年重度活动性强直性脊柱炎患者。3.银屑病。本品适用于需要进行系统治疗的成年中重度慢性斑块状银屑病患者。4.克罗恩病。用于充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重度活动性克罗恩病成年患者。5.葡萄膜炎。本品适用于治疗对糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。6.多关节型幼年特发性关节炎。本品与甲氨蝶呤合用，用于治疗对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳的2岁及2岁以上活动性多关节型幼年特发性关节炎患者。当患者无法耐受甲氨蝶呤治疗，或者连续使用甲氨蝶呤治疗效果不佳时，本品可作为单药治疗。本品尚未在此适应症的2岁以下患儿中进行过研究。7.儿童斑块状银屑病。用于治疗对局部治疗和光疗疗效不佳或不适于该类治疗的4岁及4岁以上儿童与青少年的重度慢性斑块状银屑病。本品应只给予将会被密切监测并由医师定期随访的患者。8.儿童克罗恩病：本品适用于对糖皮质激素或免疫调节剂（例如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）应答不足的6岁及以上的中重度活动性克罗恩病的患儿减轻症状和体征，诱导和维持临床缓解。      

类风湿性关节炎      

1.符合2009年ACR标准；2.经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%。      

1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。      

24周      

强直性脊柱炎      

1.符合1984年修订的纽约标准；2.强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%；3.常规治疗效果不佳的重度活动性强直性脊柱炎；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.影像学检查；3.NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史资料；4.常规治疗效果不佳的重度活动性强直性脊柱炎的病史资料。      

24周      

斑块状银屑病      

1.符合斑块状银屑病诊断标准；2.需要进行系统性治疗的成人患者或对局部治疗和光疗疗效不佳或不适于该类治疗的儿童与青少年患者；3.成人：PASI≥3、BSA≥3%或DLQI≥6，儿童：PASI≥3、BSA≥3%或CDLQI≥6；4.成年患者（年龄≥18周岁）或儿童患者（年龄≥4周岁）。      

1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.相关病史资料或检查报告符合以下情况之一：①成人患者对阿维A或甲氨蝶呤或环孢素等免疫抑制剂或光疗或其他系统治疗耐受的慢性中重度斑块型银屑病病史资料；②儿童与青少年患者对局部治疗和光疗疗效不佳或不适于该类治疗的重度慢性斑块状银屑病病史资料。      

16周      

克罗恩病      

1.临床表现、影像学或内镜检查、病理学检查综合判断确诊克罗恩病；
2.经Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221或儿童CD疾病活动指数（PCDAI）为中/重度（≥30分）；
3.经充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受、有禁忌的成人患者（年龄≥18周岁）或适用于对糖皮质激素或免疫调节剂（例如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）应答不足的6岁及以上儿童。      

1.病情证明书；
2.影像学或内镜检查检查报告；
3.病理学检查报告；
4.Harvey和Brashow标准判断成人克罗恩病活动指数（简化CDAI）为中、重度活动期（≥8分）或Best CDAI指数≥221，儿童CD疾病活动指数（PCDAI）为中/重度（≥30分）的评分表或病史资料；
5.经充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受、有禁忌的成人患者（年龄≥18周岁）或对糖皮质激素或免疫调节剂（例如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）应答不足的6岁及以上儿童患者。      

3个月      

葡萄膜炎      

1.符合葡萄膜炎诊断标准；2.对糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗；3.非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.对糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎病史资料。      

14周      

多关节型幼年特发性关节炎      

1.符合多关节型幼年特发性关节炎诊断标准；2.对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳，或者不耐受；3.活动性；4.年龄≥2周岁。      

1.病情诊断证明书；2.对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳或者不耐受的活动性多关节型幼年特发性关节炎病史资料。      

24周      

120      

地拉罗司      

β-地中海贫血      

1.病史资料、实验室检查符合β-地中海贫血诊断标准；2.输血病史；3.血清铁蛋白（SF）＞1000ug/L为开始治疗的标准，500-1000ug/L为维持治疗的标准。      

1.病情诊断证明书；2.输血的病史资料；3.血常规、血红蛋白电泳和（或）地贫相关基因检测；4.血清铁蛋白。      

3-6个月      

输血依赖性疾病所致的铁过载      

1.病史资料、实验室检查符合输血依赖性疾病诊断标准；2.输血病史；3.血清铁蛋白（SF）＞1000ug/L为开始治疗的标准，500-1000ug/L为维持治疗的标准。      

1.病情诊断证明书（其他输血依赖性疾病：包括髓系肿瘤、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、其他遗传性贫血）；2.输血的病史资料；3.血清铁蛋白。      

3-6个月      

121      

阿法替尼      

限1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗；2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。      

非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合非小细胞肺癌；2.EGFR基因检测敏感或突变；3.既往未接受过EGFR-TKI治疗；4.局部晚期或转移（无法手术的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.EGFR基因检测敏感突变；4.影像学检查报告。      

8-12周      

鳞状非小细胞肺癌      

1.病理学诊断符合鳞状细胞非小细胞肺癌；2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展；3.Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的病史资料；4.影像学检查报告。      

8-12周      

122      

舒尼替尼      

限1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。      

肾细胞癌      

1.病理学诊断符合肾细胞癌；2.不能手术；3.Ⅲb-Ⅳ期。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.不能手术的病史资料。      

3个月      

胃肠道间质瘤      

1.病理学诊断符合胃肠道间质瘤；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的病史资料。      

胰腺神经内分泌瘤      

1.病理学诊断符合胰腺神经内分泌瘤；2.不可切除；3.病理学检查、影像学检查符合转移性高分化进展期；4.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.不可切除的病史资料。      

123      

阿扎胞苷      

限成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS）；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML）；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。      

骨髓增生异常综合征      

1.血液及骨髓检查符合骨髓增生异常综合征；2.中危-2及高危；3.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血常规+骨髓细胞形态学或细胞遗传学或分子生物学检查报告；3.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危。      

6-8个月      

慢性粒-单核细胞白血病      

1.血液及骨髓检查符合慢性粒-单核细胞白血病；2.年龄≥18周岁。      

1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告。      

急性髓系（性）白血病      

1.血液及骨髓检查符合急性髓系（性）白血病；2.年龄≥18周岁；3.骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常。      

1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告；3.骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常。      

124      

氟维司群      

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗      

乳腺癌      

1.病理学诊断符合乳腺癌；2.ER/PR激素受体阳性；3.既往芳香化酶抑制剂治疗失败；4.晚期乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）。      

1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.ER/PR激素受体阳性报告；4.芳香化酶抑制剂治疗失败的病史资料（病史资料包括：认定机构出院病情证明书有芳香化酶抑制剂的用药记录或本人姓名的购药发票；如无上述资料，须提供认定机构认定医生出具的门诊病情证明书，需注明有相应药物的用药记录）；5.影像学检查报告。      

3个月      

1        

玛巴洛沙韦片        

本品适用于12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的患者以及存在流感并发症高风险的患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

2        

苯环喹溴铵鼻喷雾剂        

本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

3        

康替唑胺片        

本品适用于治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感和耐药的菌株）、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和软组织感染。
为减少细菌耐药的发生，确保康替唑胺及其他抗菌药物的疗效，本品应仅用于治疗已确诊或高度怀疑由敏感菌引起的感染。本品不适用于治疗革兰阴性菌感染。如确诊或怀疑合并有革兰阴性菌感染，建议联合应用抗革兰阴性菌药物进行治疗。
在选择或调整抗菌药物治疗方案时，应考虑进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其对本品的敏感性。如果没有这些试验的药敏数据做参考，则应根据当地细菌耐药性和抗菌药物敏感性等流行病学情况进行经验性治疗。在获得以上药敏结果之前可以先使用本品进行治疗，获得药敏结果后再选择进行针对性的病原治疗。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

4        

苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液        

为减少耐药菌的产生，保证奈诺沙星及其他抗菌药物的有效性，本品只用于治疗已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选择或修改抗菌药物治疗方案时，应考虑细菌培养和药敏试验的结果。如果没有这些试验的数据做参考，则应根据当地流行病学和病原菌敏感性进行经验性治疗。
在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其对本品的敏感性。在获得以上检验结果之前可以先使用本品进行治疗，得到检验结果之后再选择适当的治疗方法。
在此类中的其他药物相同，使用本品进行治疗时，在治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌药物持续敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现。
本品可用于治疗对奈诺沙星呈现敏感的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌所致的成人（≥18岁）社区获得性肺炎。
在使用本品时可依据患者病情严重程度及耐受性选用注射剂或口服制剂，也可选用治疗初期予以注射剂静脉输注，病情趋缓解后继以口服给药的序贯疗法。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

5        

注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物        

本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可使用。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

6        

注射用磷酸左奥硝唑酯二钠        

为减少耐药菌的产生，保证磷酸左奥硝唑酯二钠、左奥硝唑、奥硝唑及其他抗菌药物的有效性，磷酸左奥硝唑酯二钠只用于治疗或预防已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选择或修改抗菌药物治疗方案时，应考虑细菌培养和药敏试验结果。如果没有这些试验的数据做参考，则应当根据当地流行病学和病原菌敏感性进行经验性治疗。
在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其对该抗菌药物的敏感性，在获得以上药敏结果之前可以先使用该抗菌药物进行治疗，得到药敏结果后再选择进行针对病原菌的治疗。
在治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌药物持续敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现。
本品仅适用于不宜口服给药的患者。
本品适应症为：
1.本品适用于治疗肠道和肝脏严重的阿米巴病。2.本品适用于治疗奥硝唑敏感厌氧菌引起的手术后感染。3.本品适用于预防外科手术导致的敏感厌氧菌感染。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

7        

注射用全氟丙烷人血白蛋白微球        

用于常规超声心动图显影不够清晰者，增强显像效果，增加病变识别率及病变定性的准确性，增强左心室内膜边界的识别。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

8        

注射用全氟丁烷微球        

本品仅用于诊断使用：注射用全氟丁烷微球是一种超声造影剂，用于肝脏局灶性病变血管相和Kupffer相的超声成像。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

9        

环泊酚注射液        

本品适用于：消化道内镜检查中的镇静；全身麻醉诱导。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

10        

注射用甲苯磺酸瑞马唑仑        

本品适用于胃镜、结肠镜检查的镇静。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

11        

注射用苯磺酸瑞马唑仑        

本品适用于结肠镜检查的镇静。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

12        

水合氯醛/糖浆组合包装        

儿童检查、操作前的镇静、催眠。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

13        

司美格鲁肽注射液        

本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者。适用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

14        

二甲双胍恩格列净片（Ⅰ）        

本品配合饮食控制和运动，适用于正在接受恩格列净和盐酸二甲双胍治疗的2型糖尿病成人患者，用于改善这些患者的血糖控制。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

15        

艾米替诺福韦片        

本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

16        

恩替卡韦口服溶液        

恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗（包括代偿及失代偿期肝病患者）。也适用于治疗2岁至<18岁慢性HBV感染代偿性肝病的核苷初治儿童患者，有病毒复制活跃和血清ALT水平持续升高的证据或中度至重度炎症和/或纤维化的组织学证据。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

17        

阿齐沙坦片        

高血压。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

18        

氨氯地平叶酸片（II）        

用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压。氨氯地平降低血压，叶酸降低血同型半胱氨酸水平，升高血叶酸水平。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

19        

咪达唑仑口服溶液        

用于儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇静/抗焦虑/遗忘；也可用于儿童术前镇静/抗焦虑/遗忘。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

20        

甘露特钠胶囊        

用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

21        

注射用利培酮微球（II）        

用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状和明显的阴性症状。可减轻与精神分裂症有关的情感症状。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

22        

注射用盐酸兰地洛尔        

1.手术过程中发生的下列快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速。2.手术后循环系统动态监护时发生的快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速。3.心功能不全患者发生下列快速性心律失常的治疗：心房纤颤、心房扑动。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

23        

海博麦布片        

本品作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）联合用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症，可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（Apo B）水平。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

24        

依洛尤单抗注射液        

1.降低心血管事件的风险：在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险。通过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）和混合型血脂异常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症（杂合子家族性和非家族性）或混合型血脂异常患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平：在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。3.纯合子型家族性高胆固醇血症：用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。可与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗（例如他汀类药物、依折麦布、LDL分离术）合用，用于患有纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）且需要进一步降低LDL-C的患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

25        

阿利西尤单抗注射液        

1.心血管事件预防：在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者中，降低心肌梗死、卒中、需要住院的不稳定性心绞痛的风险。通过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性和非家族性）和混合型血脂异常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血症（杂合子型家族性和非家族性）或混合型血脂异常患者的治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

26        

环硅酸锆钠散        

本品适用于治疗成人高钾血症。使用限制：因起效迟缓，本品不应该用于危及生命的高钾血症的紧急治疗。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

27        

克霉唑阴道膨胀栓        

用于念珠菌性外阴阴道病。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

28        

环孢素滴眼液（Ⅱ）        

本品可促进干眼症患者的泪液分泌，适用于与角结膜干燥症相关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

29        

克立硼罗软膏        

适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

30        

化湿败毒颗粒        

化湿解毒，宣肺泄热。用于湿毒侵肺所致的疫病，症见发热、咳嗽、乏力、胸闷、恶心、肌肉酸痛、咽干咽痛、食欲减退、口中粘腻不爽等。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

31        

宣肺败毒颗粒        

宣肺化湿，清热透邪，泻肺解毒。用于湿毒郁肺所致的疫病。症见发热，咳嗽，咽部不适，喘促气短，乏力，纳呆，大便不畅；舌质暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

32        

关黄母颗粒        

补益肝肾，滋阴降火。用于女性更年期综合征（绝经前后诸证）中医辨证属肝肾阴虚证，症见烘热汗出，头晕，耳鸣，腰膝酸软或足跟痛，少寐多梦，急躁易怒等。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

33        

富马酸伏诺拉生片        

限反流性食管炎的患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

34        

门冬氨酸鸟氨酸颗粒        

治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，特别适合治疗早期的意识失调或神经系统并发症。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

35        

利那洛肽胶囊        

限成人便秘型肠易激综合征（IBS-C）。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

36        

德谷门冬双胰岛素注射液        

限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

37        

贝那鲁肽注射液        

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

38        

度拉糖肽注射液        

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

39        

聚乙二醇洛塞那肽注射液        

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

40        

艾托格列净片        

限二线用药。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

41        

盐酸乙酰左卡尼汀片        

限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

42        

铝镁匹林片（Ⅱ）        

2021年3月1日至2022年12月31日        

43        

注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂        

限急性心肌梗死发病6小时内使用。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

44        

甲苯磺酸艾多沙班片        

限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

45        

复方氨基酸注射液（14AA-SF）        

用于改善手术前后病人营养状态，亦用于蛋白质消化和吸收障碍，蛋白质摄取量不足或消耗过多等所致的轻度营养不良。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

46        

盐酸奥普力农注射液        

限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

47        

本维莫德乳膏        

限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

48        

米拉贝隆缓释片        

2021年3月1日至2022年12月31日        

49        

西他沙星片        

限二线用药。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

50        

小儿法罗培南钠颗粒        

限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

51        

头孢托仑匹酯颗粒        

限儿童患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

52        

盐酸阿比多尔颗粒        

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

53        

法维拉韦片（又称：法匹拉韦片）        

限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

54        

盐酸艾司氯胺酮注射液        

限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

55        

吡仑帕奈片        

2021年3月1日至2022年12月31日        

56        

盐酸鲁拉西酮片        

2021年3月1日至2022年12月31日        

57        

棕榈帕利哌酮酯注射液（3M）        

限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

58        

布南色林片        

2021年3月1日至2022年12月31日        

59        

水合氯醛灌肠剂        

限儿童。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

60        

依达拉奉右莰醇注射用浓溶液        

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

61        

格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂        

限中重度慢性阻塞性肺病。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

62        

布地格福吸入气雾剂        

限中重度慢性阻塞性肺病。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

63        

氟替美维吸入粉雾剂        

限中重度慢性阻塞性肺病。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

64        

盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液        

2021年3月1日至2022年12月31日        

65        

盐酸丙卡特罗粉雾剂        

2021年3月1日至2022年12月31日        

66        

布林佐胺噻吗洛尔滴眼液        

限二线用药。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

67        

布林佐胺溴莫尼定滴眼液        

限二线用药。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

68        

钆布醇注射液        

2021年3月1日至2022年12月31日        

69        

注射用紫杉醇脂质体        

限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也可与顺铂联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

70        

注射用艾普拉唑钠        

消化性溃疡出血。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

71        

甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液        

限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

72        

精氨酸谷氨酸注射液        

限肝性脑病。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

73        

艾塞那肽注射液        

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

74        

利拉鲁肽注射液        

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

75        

利司那肽注射液        

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

76        

达格列净片        

限2型糖尿病成人患者的二线用药。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

77        

注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物        

限急性心肌梗死发病12小时内使用。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

78        

注射用重组人尿激酶原        

限急性心肌梗死发病12小时内使用。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

79        

罗沙司他胶囊        

本品适用于慢性肾脏病（CKD）引起的贫血， 包括透析及非透析患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

80        

多种油脂肪乳（C6～24）注射液        

限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

81        

复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ-SF）        

用于营养不良，低蛋白血症及外科手术前后。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

82        

注射用重组人脑利钠肽        

限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

83        

阿利沙坦酯片        

用于轻、中度原发性高血压的治疗。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

84        

沙库巴曲缬沙坦钠片        

1.以沙库巴曲缬沙坦计50mg、100mg、200mg：用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物合用。2.以沙库巴曲缬沙坦计100mg、200mg：用于治疗原发性高血压。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

85        

苹果酸奈诺沙星胶囊        

限二线用药。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

86        

吗啉硝唑氯化钠注射液        

限二线用药。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

87        

重组细胞因子基因衍生蛋白注射液        

限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

88        

利多卡因凝胶贴膏        

限带状疱疹患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

89        

注射用尤瑞克林        

限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发作48小时内开始使用，支付不超过21天。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

90        

乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂        

限中重度慢性阻塞性肺病。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

91        

茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂用胶囊（茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂）        

限中重度慢性阻塞性肺病。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

92        

他氟前列素滴眼液        

2022年1月1日至2023年12月31日        

93        

钆特醇注射液        

2022年1月1日至2023年12月31日        

94        

阿卡波糖咀嚼片        

2021年3月1日至2022年12月31日        

95        

甲磺酸多拉司琼注射液        

限放化疗且吞咽困难患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

96        

注射用阿替普酶        

限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

97        

注射用尖吻蝮蛇血凝酶        

限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

98        

丹参酮ⅡA磺酸钠注射液        

限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

99        

醋酸戈舍瑞林缓释植入剂        

2021年3月1日至2022年12月31日        

100        

丁苯酞软胶囊        

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过20天。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

101        

丁苯酞氯化钠注射液        

限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过14天。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

102        

牛黄清感胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

103        

柴芩清宁胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

104        

疏清颗粒        

2021年3月1日至2022年12月31日        

105        

芪黄通秘软胶囊        

益气养血，润肠通便。用于功能性便秘证属虚秘者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

106        

清胃止痛微丸        

2021年3月1日至2022年12月31日        

107        

熊胆舒肝利胆胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

108        

冬凌草滴丸        

限放疗后急性咽炎的轻症患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

109        

金银花口服液        

2021年3月1日至2022年12月31日        

110        

热炎宁合剂        

2021年3月1日至2022年12月31日        

111        

痰热清胶囊        

2022年1月1日至2023年12月31日        

112        

鸡骨草胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

113        

利胆止痛胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

114        

五味苦参肠溶胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

115        

小儿荆杏止咳颗粒        

2021年3月1日至2022年12月31日        

116        

连花清咳片        

2021年3月1日至2022年12月31日        

117        

金花清感颗粒        

疏风宣肺，清热解毒。用于单纯型流行性感冒轻症，中医辨证属风热犯肺证者，症见发热，头痛，全身酸痛，咽痛，咳嗽，恶风或恶寒，鼻塞流涕，舌质红，舌苔薄黄，脉数。在新型冠状病毒肺炎的常规治疗中，可用于轻型、普通型引起的发热、咳嗽、乏力。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

118        

麻芩消咳颗粒        

2022年1月1日至2023年12月31日        

119        

射麻口服液        

2022年1月1日至2023年12月31日        

120        

小儿牛黄清心散        

限高热神昏的急救、抢救时使用。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

121        

缓痛止泻软胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

122        

甘海胃康胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

123        

参乌益肾片        

限慢性肾衰竭患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

124        

芪黄颗粒        

2022年1月1日至2023年12月31日        

125        

桑枝总生物碱片        

2021年3月1日至2022年12月31日        

126        

通脉降糖胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

127        

参龙宁心胶囊        

限冠心病和成年人恢复期病毒型心肌炎出现的轻度或中度室性过早搏动见上述证候者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

128        

注射用益气复脉（冻干）        

限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全II-III级的患者，单次住院最多支付14天。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

129        

八味芪龙颗粒        

限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

130        

杜蛭丸        

限中风病中经络恢复期患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

131        

脑心安胶囊        

限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

132        

芪丹通络颗粒        

2022年1月1日至2023年12月31日        

133        

芪芎通络胶囊        

限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

134        

心脉隆注射液        

限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

135        

蒺藜皂苷胶囊        

限中风病中经络（轻中度脑梗死）恢复期患者。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

136        

蛭蛇通络胶囊        

限中风病中经络（轻中度脑梗塞）恢复期气虚血瘀证。        

2021年3月1日至2022年12月31日        

137        

西红花总苷片        

限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

138        

注射用丹参多酚酸        

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

139        

血必净注射液        

限二级及以上医疗机构重症患者的急救抢救。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

140        

银杏内酯注射液        

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

141        

银杏二萜内酯葡胺注射液        

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。        

2022年1月1日至2023年12月31日        

142        

丹灯通脑软胶囊        

2021年3月1日至2022年12月31日        

143        

芍麻止痉颗粒        

2021年3月1日至2022年12月31日        

144        

川芎清脑颗粒        

2021年3月1日至2022年12月31日        

145        

降脂通络软胶囊        

限高脂血症属血瘀气滞证者。        

2021年3月1日至2022年12月31日