遂宁市医疗保障事务中心关于公开比选医保智能审核第三方专业服务机构的通告

序号

服务名称

技术服务内容描述

服务要求

1

智能审核日常驻场服务（1人）

1.按月开展智能审核应用的日常审核操作。

2.按审核进度要求，依托四川省医疗保障信息平台“智能审核子系统”，对定点医疗机构月度医保结算单据进行初审、申诉反馈、复审以及终审等智能审核业务操作。

3.做好各县（市、区）医保经办机构的智能审核指导培训工作。

4.定期汇报医疗机构对违规扣款单据的异议申诉情况，根据甲方审核意见及时进行处理回复医疗机构。

5.对日常审核过程中遇到的专业性较强的临床问题提供专家咨询服务。

6.提供审核结果进行专项的数据统计服务。

7.按月对审核结果进行分析，出具月度审核报告。

8.配合医保审核工作人员就审核结果与医院进行交流，协助审核人员进行复审。

(1)三方机构须以审核准确、高效为原则，在审核环节做好与医保定点医药机构的前期沟通、培训工作，依托计算机系统便捷性，医药机构可疑医保结算单据须在系统进行反馈。

(2)三方机构须根据遂宁市医疗保障政策的调整，及时完善审核规则，保证审核结果的准确性。在审核过程发现医药机构上传的基础数据存在有问题的情况及时通知医药机构进行纠正。

(3)三方机构须提供相关的培训服务。培训内容包括审核规则的业务培训、软件操作的技术培训。培训对象为采购人工作人员及各医药机构经办人员。每年对全市医保经办机构进行线下培训计划不少于1次；每年对全市医保定点医疗机构进行线上培训计划不少于1次。并不定期协助采购方开展培训工作。

(4)三方机构审核服务工作必须服从采购人对数据安全的管理要求，做好数据安全保密工作。

(5)三方机构须在采购人指定的办公场地办公，应根据工作需要配置相应的硬件设备，包括服务器、网络设备及审核人员所用办公设备。

（6）人员要求:

驻场服务人员须具备医保基金智能审核服务能力，且提供后台支持服务的人员不得少于6人，其中技术支持人员2名、统计财务1人、医学专业支持人员3名（临床医学、药学、护理、检验专业等）。

（7）响应时间必须满足以下要求：

日常小规模的系统功能调整及基础数据修改：做到24小时内响应，48小时内给出评估结果及解决方案；大规模的系统功能调整及数据修改：做到48小时内响应，5个工作日内给出评估结果及解决方案。

2

临床知识库及专家支持服务（后台支持）

1.为智能审核提供专业支撑的临床知识库更新维护服务。

2.对日常审核过程中遇到的专业性较强的临床问题提供专家咨询服务。

3

规则的设计、配置与咨询服务（后台支持）

1.根据医保管理政策的新增和调整、医疗机构反馈的意见和建议、卫健部门的管理要求、医疗新技术和药品管控规定等因素，分析和调整智能审核规则。

2.按月根据医保专项管理要求设计和配置专项审核规则。

4

智能审核培训服务

开展智能审核培训服务，培训内容包括审核规则及内涵、系统操作等内容，培训对象包括全市医保部门及全市定点医疗机构医疗费用审核结算工作人员。本项目每年对全市医保经办机构进行线下培训计划不少于1次；每年对全市医保定点医疗机构进行线上培训计划不少于1次。