彭科国委员：
您在市政协七届四次会议上提出的《关于规范和加强基本医疗保险管理工作的建议》(第103号提案)收悉，现将办理情况答复如下：
一、关于"加大宣传力度，提高参保意识"建议的办理落实情况
一是主动公开，增强医保政策透明度。市医疗保障局从今年2月成立以来，为广泛深入宣传医疗保障政策法规，先后建立了遂宁市医疗保障局政务微信公众号"遂宁医疗保障"和局官网"遂宁市医疗保障局政务网站"，主动公开医疗保障有关政策，如个人参保、缴费、转诊转院、异地住院申报、备案等，方便广大群众利用"互联网+医保"办事，提升医疗保障服务管理水平。我局政务网站与微信公众号同步进行信息发布和信息更新。全市各级医疗保障部门还通过宣传海报、条幅、折页、展板、LED显示屏等形式加大医疗保障政策宣传力度。二是加大宣传，提高医保工作知晓度。为加大医保宣传力度，增强群众医保政策知晓度，我局加强与遂宁日报、遂宁电视台合作，开辟医保宣传专栏专报，对医保参保、报销政策及经办管理、流程等大力宣传，提高广大居民对医保的认识和了解。三是集中宣传，营造医保浓厚氛围。在今年4月开展了全市打击欺诈骗保集中宣传月活动，全市3130家定点医药机构(含村卫生室)张贴海报5910张，6个经办机构张贴海报70张，发放宣传折页56307份，设置宣传栏 150 版，播放情景短片34部，发送宣传短信57012条，制作公益广告44条，宣传对象参与人数105万余人次，在全市营造起了浓厚的医疗保障氛围。
二、关于"强化日常管理，规范医疗行为" 建议的办理落实情况
2018年共查处违规行为894例，拒付医保费用602.20万元，扣除违约金752.01万元，暂停医保协议医药机构9家。一是加大打击骗保宣传力度。今年4月，全市开展"打击欺诈骗保、维护医保基金安全"集中宣传月活动，举办宣传活动启动仪式，采取张贴宣传海报、发放宣传折页、播放打击骗保宣传片、发布典型案例等形式，通过电视、报纸、网络等媒介，加大医疗保障政策、法规宣传力度，形成人人规范就医购药的浓厚社会氛围。通过对全市868家医保定点医药机构(含医院、诊所、药店)集体约谈、集中培训等方式，把法律和规定讲清楚说透彻，将规矩挺在前面，不断增强定点医药机构和参保人员守法意识。二是加强医疗保障日常监管。我市日常监管实行"驻院代表+智能审核"结合的模式，通过智能审核系统监控医保异动和疑点发现问题，找准驻院代表监管重点和方向，起到智能预警作用，做到有的放矢。而驻院代表通过实地核查，又能有效弥补智能审核系统无法解决的真实性问题。二者相辅相成、有机结合，有效促进我市医保秩序更加规范。三是开展医疗保障专项检查。专项行动开展以来，全市共查处医保基金使用违规行为337例，拒付医保基金495.42万元，扣处违约金365.17万元，暂停医保服务协议10家，终止医保服务协议5家。有效规范医药服务行为。今年4-9月，医疗保障部门在全市范围内开展为期6个月的"打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全"专项治理工作。同时，会同市卫生健康委、市市场监管局、市公安局四部门联合印发《关于开展遂宁市2019年"打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全"联合整治工作的通知》，对定点医疗机构违规违法行为进行联合查处，严厉打击各种欺诈骗保行为。建立联合惩戒机制，形成案件联动处置、信用联动公开、违规联动处罚的整治格局，切实有效保障医保基金安全。四是加强医保医疗服务管理。印发《遂宁市医疗保险事业管理局关于禁止定点医疗机构诱导基本医疗保险参保人员就医的通知》《遂宁市医疗保险事业管理局关于进一步加强医保定点服务机构规范管理工作的通知》《遂宁市医疗保险事业管理局关于落实全市医疗保险监管联动工作的通知》《遂宁市医疗保障局关于切实做好加强医保协议管理确保医保基金安全有关工作的通知》(遂医保发〔2019〕12号)等文件，不断完善"两定"服务协议，引入医疗服务评审办法，组织相关专家对住院资料进行抽审,点评处方、评审入院指征等，进一步规范定点医药机构医保服务行为，不断提高"两定"服务水平。五是畅通医保举报投诉渠道。按照国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗保行为举报奖励暂行办法的通知》要求，全市通过电视、报纸、海报、微信公众号、网站等多种渠道向社会公布欺诈骗保行为的主要类型、举报奖励制度及举报电话，畅通举报投诉渠道，安排专人负责受理和处置来人来信来电。六是强化医保内部控制。2018年7月，组织专业审计力量审计了市本级城镇职工、城乡居民、城乡居民大病保险基金的完整性、安全性和合法性。对制度建立、基金收支、政策落实、保障水平、经办管理等情况进行了审计，增强内控意识，完善内控制度，规范医疗保障经办服务管理。今年6-9月，我局已安排部署市本级医保经办机构开展内审和全市城乡居民医保基金运行管理专项检查工作，加强内部控制。
三、关于"加强双向转诊制度落实" 建议的办理落实情况
推动"分级诊疗"落到实处的主体部门是卫健部门，卫健部门掌握大量医疗机构行政资源，医保部门只能是配合和推动卫健部门开展好此项工作。2015年，根据省卫计委等6部门《关于建立完善分级诊疗制度的意见》(川卫办发〔2014〕257号)和市卫计委出台的《遂宁市分级诊疗及双向转诊工作实施方案》(遂卫发〔2014〕2号)文件精神，市人社局、市卫计委、市财政局联合印发了《关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》(遂人社办发〔2015〕134号)，确定原则上首诊在基层，逐级上转的分级诊疗机制，并确定双向转诊支付政策。纳入基层医疗机构可治病种(40个)及市县(区)级(二级)医疗机构可治病种(80个)的住院首诊病种，具体报销政策：一是在对应医疗机构接受首次诊察住院治疗(符合上转条件的门诊疾病)后转上级医疗机构住院治疗的，转入医院按两级医疗机构起付标准差计算起付标准。二是由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准，支付比例在医保政策规定的基础上提高5%。三是基层医疗机构可治病种及市县(区)级(二级)医疗机构可治病种未按分级诊疗规定，直接到市内(外)上级医疗机构住院的，起付标准和报销比例作如下调整：直接在市内上级医疗机构住院的，起付标准为800元，按第一档缴费的支付比例为45%，按第二档缴费的支付比例为50%。医疗保障部门在落实分级诊疗和双向转诊制度已发挥了医保杠杆作用。
尊敬的彭科国委员，衷心感谢您对医疗保障工作的关心，欢迎您对我们的工作多提宝贵意见，希望今后继续得到您的更多关注和支持。
遂宁市医疗保障局
2019年7月11日