遂宁市医疗保障局关于进一步做好医药机构医疗保障定点评估工作的通知

序号

项目

核查内容

核查要点

核查信息

评估结果

1

基本条件评定

基本

情况

核查医疗机构证照及运营时间情况。

核查医疗机构是否取得医疗机构执业许可证或诊所备案凭证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证。

符合□ 不符合□

2

核查医疗机构正式运营时间是否达到3个月（以医疗机构执业许可证或诊所备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证（营业执照）规定的时间为正式运营起算时间），申请表运营有关信息是否符合要求。

符合□ 不符合□

3

核查医疗机构医保管理部门、管理人员配置情况。

核查医疗机构主要负责人是否负责医保工作，是否配备专（兼）职医保管理人员。

符合□ 不符合□

4

100张床位以上的医疗机构是否设内部医保管理部门，安排专职工作人员。

符合□ 不符合□

5

核查医疗机构开设与基本医保服务有关的诊疗科室情况。

核查医疗机构是否开设与基本医疗服务有关的诊疗科室(项目)。

符合□ 不符合□

6

核查卫生健康部门对医疗机构评审结果。

核查卫生健康部门对医疗机构核发的相关证照、相关评审结果是否与申请信息一致。重点核查二级乙等及以上等级医疗机构提供的卫生健康部门等级评（复）审结果，以及其他有等级医疗机构提供的等级材料。

符合□ 不符合□

7

基本条件评定

服务

能力

核查医疗机构与医保政策相对应的管理制度。

核查医疗机构的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等是否符合医保协议管理要求。

符合□ 不符合□

8

核查医疗机构医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息。

核查医疗机构医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息，是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。

符合□ 不符合□

9

核查医疗机构与服务功能相适应的基础设施和仪器设备配置以及设备操作人员专业资质情况。

核查医疗机构是否具有与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备，以及设备操作人员是否具有符合要求的专业资质。

符合□ 不符合□

10

信息

系统

核查医疗机构信息系统建设情况。

核查医疗机构是否具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，并按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。

符合□ 不符合□

11

核查医疗机构是否按规定使用国家统一的医保信息业务编码。

符合□ 不符合□

12

核查医疗机构是否建立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种以及科室、医护人员基本信息等基础数据库。

符合□ 不符合□

13

不予受理情形

(1)以医疗美容、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

(2)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

(3)未依法履行行政处罚决定的；

(4)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(5)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚决定的；

(6)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全承担违约责任的；

(7)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

(8)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

(9)法律法规规定的其他不予受理的情形。

14

综合指标评分

服务

能力（38分）

核查医疗机构与职工签订劳动合同，并为其办理社会保险的情况（10分）。

核查单位与职工签订劳动合同和社保（医保）登记情况，职工在该机构社保（医保）参保率在80%以上（不含退休人员和第一注册地不在本机构人员，下同）得10分；70%以上得8分；60%以上得5分。

15

核查医疗机构提供医保业务咨询的便捷度、投诉纠纷处理的管理措施及协调机制的建立情况（8分）。

核查是否在醒目位置设有医保政策宣传栏（3分）；是否设有投诉电话并制定有效处理措施（3分）；是否建立协调机制（2分）。

16

核查医疗机构开设与基本医疗服务有关的诊疗项目执业医师配置情况（10分）。

核查开设的诊疗科目（项目）是否有对应专业的执业医师，有1个及以上诊疗科目（项目）无对应专业执业医师的不得分。

17

核查医疗机构医师、护士、药学等专业技术人员第一注册地在该医疗机构的比例（10分）。

核查医疗机构医师、护士、药学等专业技术人员执业信息与申请信息是否一致。第一执业注册地在本医疗机构医师占该医疗机构注册医师的比例高于80%（含）的，得10分；高于70%的，得8分；高于60%的，得5分；低于60%的不得分。

18

信息

系统（34分）

核查医疗机构信息安全内控制度的建设情况（8分）。

核查是否有信息安全内控制度、专人负责信息系统和网络安全保障、周期性的安全巡检报告。

19

核查医疗机构医疗服务(就医、治疗、结算等)全流程信息化管理情况（8分）。

核查医疗机构医疗服务过程（就医、治疗、结算等）是否有较为完善的全流程信息化管理系统。

20

核查医疗机构药品和医用耗材进销存管理信息系统建设及运行情况（10分）。

核查是否建立药械进销存管理信息系统，近三月的运行记录是否完备。

21

核查医疗机构是否具备医保部门要求的多种联网结算方式的条件。（8分）。

核查医疗机构是否具备医保部门要求的联网结算条件。

22

综合指标评分

其他事项（28分）

核查医疗机构药品及医用耗材进销存管理情况，抽查药品和医用耗材的进销存记录（10分）。

核查药械进销存管理信息系统是否正常运行，抽查部分药械进销存记录与库存是否相符。

23

核查医疗机构药品、医用耗材、医疗服务价格公示情况（10分）。

核查是否设立公示屏（牌）及时向公众公示药品和医疗服务价格信息（3分）；随机抽查药品价格和检查治疗收费等，均符合规定的，得5分；有1个（含）以上项目不符合的，该项不得分。

24

核查医疗机构向患者提供医疗服务清单的情况（8分）。

核查是否按规定向患者提供药品、检查、治疗收费清单，自费项目是否经患者(或近亲属、监护人)同意并签字确认存档。未向患者提供相关收费清单的，扣4分；自费项目未经患者同意签字确认的，扣4分。

评估结果

合格 □    不合格 □

备注：

序号

项目

核查内容

核查要点

核查信息

评估结果

1

基本条件评定

基本情况

核查零售药店证照和运营时间情况。

核查零售药店是否取得药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人的身份证件。

符合□ 不符合□

2

核查零售药店是否在注册地址正式经营至少3个月。

符合□ 不符合□

3

服务

能力

核查相关制度是否符合医保协议管理要求。

核查零售药店是否具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度等

符合□ 不符合□

4

核查零售药店执业药师或药学技术人员资格证书及劳动合同。

核查零售药店执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及劳动合同，是否至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师是否签订1年以上劳动合同且在合同期内。

符合□ 不符合□

5

核查医保专（兼）职管理人员劳动合同。

核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同，是否至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

符合□ 不符合□

6

核查零售药店药品摆放管理。

核查零售药店是否按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保药品标识。

符合□ 不符合□

7

信息

系统

核查零售药店信息系统技术和接口标准。

核查零售药店信息系统是否具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。

符合□ 不符合□

8

基本条件评定

信息

系统

核查零售药店医保编码规则执行情况。

核查零售药店是否按规定使用国家统一的医保信息业务编码。

基本条件评定

符合□ 不符合□

9

核查基础数据库的建立情况。

核查零售药店是否建立医保药品等基础数据库。

符合□ 不符合□

10

核查零售药店药械进销存信息化管理情况。

核查零售药店是否建立医保药品、医疗器械、医用耗材进销存信息系统。

符合□ 不符合□

11

不予受理情形

(1)未依法履行行政处罚决定的；

(2)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(3)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚决定的；

(4)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

(5)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

(6)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

(7)法律法规规定的其他不予受理的情形。

12

综合指标

评分

（20分）

核查零售药店药械进销存管理情况（15分）。

核查零售药店药品、医疗器械、医用耗材进销存记录的真实性等管理情况。

13

核查零售药店向医保部门联网传输相关数据的条件（5分）。

核查零售药店是否具备按要求向医保部门联网传输相关数据的条件。

评估结果

合格 □ 不合格 □

备注：