遂医保发〔2020〕53号
遂宁市医疗保障局
遂宁市财政局
遂宁市民政局
遂宁市卫生健康委员会
遂宁市扶贫开发局
遂宁市残疾人联合会
关于进一步做好城乡居民医疗救助
工作的通知
各县（市、区）医保局、财政局、民政局、卫生健康局、扶贫开发局、残联：
为充分发挥医疗救助在医疗保障中的托底保障作用，根据《四川省社会救助实施办法》（省政府令第286号）、《四川省人民政府办公厅关于进一步做好医疗救助工作的通知》（川办函〔2015〕186号）和《四川省医疗救助工作规程》（川民发〔2017〕155号）等有关精神，结合我市实际，现就进一步做好全市城乡居民医疗救助工作通知如下。
一、救助原则
城乡居民医疗救助坚持因地制宜、量力而行，坚持属地管理、公开公正，坚持救急救难、及时便民，坚持政府主导、社会参与、个人负担相结合的原则。
二、救助对象
具有我市户籍，且参加了我市城乡居民基本医疗保险的困难群众，具体分为一般救助对象、重点救助对象和其他救助对象。
（一）一般救助对象。包括建档立卡贫困人口、重度残疾人、流浪乞讨人员和其他特殊困难群众。
（二）重点救助对象。包括城乡特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）和城乡低保对象。
（三）其他救助对象。精神病患者（指纳入四川省严重精神障碍管理平台管理的精神病患者）。
三、救助标准
医疗救助以资助参保和住院救助为主，以门诊救助和其他救助为辅，实行分类分段梯度救助。
（一）资助参保
对特困供养人员、孤儿给予城乡居民基本医保标准一档全额资助，对城乡低保人员给予城乡居民基本医保定额资助。
（二）一般救助对象
1.患普通疾病的住院救助。救助对象因患普通疾病在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院费用，经基本医疗保险报销（含倾斜支付）、大病保险理赔后单次个人自付的医疗费用超过起付标准8000元的部分纳入救助，救助标准为：在一级及未定级医院住院的救助比例为40%；在二级医院住院的救助比例为30%；在三级医院住院的救助比例为20%；建档立卡贫困人口救助比例为70%。救助对象年度最高限额5000元。
2.患重特大疾病的门诊救助。救助对象因患重特大疾病，在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内的自付门诊费用，按50%的比例给予救助，年度最高限额1000元。
3.患重特大疾病住院救助。救助对象因患重特大疾病在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院费用，经基本医疗保险报销(含倾斜支付）、大病保险理赔后单次个人自付的医疗费用超过起付标准10000元的部分实行分段救助，救助标准：自付费用在10000元（含10000元）至30000元以下的，救助比例为20%；自付费用在30000元（含30000元）以上的，救助比例为30%，建档立卡贫困人口救助比例为70%。救助对象年度最高限额10000元。
（三）重点救助对象
1.患普通疾病的住院救助。救助对象因患普通疾病，在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院费用，经基本医疗保险报销（含倾斜支付）、大病保险理赔后单次个人自付的医疗费用，城乡特困供养人员、孤儿按照100%的比例给予救助，年度最高限额8000元；城乡低保人员按照70%的比例给予救助，年度最高限额5000元。
2.患重特大疾病的门诊救助。救助对象因患重特大疾病，在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的自付门诊费用，城乡特困供养人员、孤儿按照100%的比例给予救助，年度最高限额2000元。城乡低保人员按照70%的比例给予救助，年度最高限额1500元。
3.患重特大疾病的住院救助。救助对象因患重特大疾病，在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的住院费用，经基本医疗保险报销（含倾斜支付）、大病保险理赔后单次个人自付的医疗费用，城乡特困供养人员、孤儿按照100%的比例给予救助，年度最高限额20000元；城乡低保人员按照70%的比例给予救助，年度最高限额15000元。
（四）救助对象存在多重身份或患多种疾病的，救助待遇标准按照就高不就低的原则执行。一个自然年度内，救助对象可以多次申请医疗救助，但累计救助金额不得超过年度限额。
（五）纳入四川省严重精神障碍管理平台的精神病患者可参照以上医疗救助标准执行，也可由医保经办机构与精神病专科医院签订救助协议，实行定额救助、包干救助等方式，实施医疗救助。
（六）建档立卡贫困人口的救助政策按照中央及省市的扶贫政策调整随之调整。
四、救助程序
救助对象因患基本医疗保险特殊疾病病种就医的，定点医疗机构在医疗保险信息系统中识别病种后再进行医疗救助；救助对象因患其他医疗救助病种就医的，须在二级以上公立医院进行病种认定后再进行医疗救助。
（一）市内就医救助。救助对象在市内定点医疗机构就医采取“一站式服务”、“一窗口办理”、“一单制结算”方式进行救助，由本人或代理人持患者社会保障卡（身份证）在定点医疗机构办理门诊或入院，定点医疗机构在医保信息系统中确认救助对象相关信息，救助对象在定点医疗机构结算时，基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助待遇在医保信息系统中即时结算。
（二）市外就医救助。救助对象在市外定点医疗机构就医的，实行按异地就医“一单制结算”，若当地医疗机构不具备医疗救助 “一单制结算”条件，办理出院后，由本人或代理人持救助对象的身份证、社会保障卡、医疗费用单据、费用明细及医保报销凭证等材料及时到户籍所在地医保部门救助。
五、资金筹集及管理
医疗救助资金来源包括中央、省、市下达的补助资金；福彩公益金、社会捐助等渠道筹集的资金；城乡居民医疗救助资金的利息收入；按规定可用于城乡居民医疗救助的其他资金。医疗救助资金纳入各级财政预算，并建立城乡居民医疗救助资金专户，专款专用。城乡居民医疗救助资金年终结余结转下年度使用。医保、财政、审计等部门要加强城乡居民医疗救助资金的监管，确保资金使用合规合理。发现虚报冒领、挤占挪用、贪污等违法违纪行为，按照有关法律法规严肃处理。
六、责任分工
医疗保障部门是医疗救助工作的主管部门，财政、民政、卫生健康、扶贫开发、残联等责任部门依职责做好相关工作，加强协作与配合。
（一）医疗保障部门：负责牵头医疗救助政策的制定和组织实施，负责医疗救助经办和管理，落实医疗救助待遇等工作。
（二）财政部门：负责医疗救助资金专户的管理，根据自身财力安排救助资金，承担医疗救助资金的预算和核拨工作，及时筹集落实医疗救助资金，同时，根据部门职责，给予工作经费预算。
（三）民政部门：负责城乡特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、流浪乞讨人员等救助对象的认定工作。
（四）卫生健康部门：负责精神病患者救助对象的认定工作。
（五）扶贫开发部门：负责建档立卡贫困人口救助对象的认定工作。
（六）残联：负责残疾人救助对象的认定工作。
每年城乡居民基本医疗保险集中参保期前，各医疗救助对象认定部门须以公函形式向同级医疗保障部门提供救助对象人员名单，日常救助对象动态调整信息也应及时函告同级医疗保障部门。
七、其他要求。救助对象因患重特大疾病或遭遇意外事故，经基本医疗保险报销（含倾斜支付）、大病保险理赔和医疗救助后个人负担医保政策范围内的医疗费用仍然较大的，各县（市、区）人民政府可再进行二次救助或其他救助。
八、本通知自印发之日起执行。
附件：遂宁市重特大疾病救助病种
遂宁市医疗保障局 遂宁市财政局
遂宁市民政局 遂宁市卫生健康委员会
遂宁市扶贫开发局 遂宁市残疾人联合会
2020年6月19日
附件
遂宁市重特大疾病救助病种
一、基本医疗保险特殊疾病病种
1.各种恶性肿瘤；2.肾功能衰竭；3.尿毒症；4.肾移植术后；5.肝移植术后；6.心脏移植术后；7.血友病；8.慢性活动性丙型肝炎；9.慢性阻塞性肺病；10.再生障碍性贫血；11.渐冻症；12.癫痫病；13.普拉德·威利综合征；14.耐多药肺结核；15.系统性红斑狼疮；16.肝硬化（失代偿）；17.冠状动脉粥样硬化性心脏病；18.急性心肌梗塞；19.慢性风湿性心脏病；20.脑血管意外后遗症； 21.类风湿性关节炎；22.慢性心衰；23.严重精神障碍；24.帕金森综合症；25.重症肌无力；26.甲状腺功能亢进症（或减退症）；27.肝豆状核变性病。
二、其他医疗救助病种
1.唇腭裂；2.间质性肺炎；3.活动性结核病（待遇期两年）；4.布鲁氏杆菌病；5.艾滋病；6.脑瘫；7.脑梗死；8.原发性生长激素缺乏症；9.地中海贫血症；10.器官移植术后抗排斥治疗；11.《国家卫生健康委员会 科学技术部 工业和信息化部 国家药品监督管理局 国家中医药管理局〈关于公布第一批罕见病目录的通知〉》（国卫医发〔2018〕10号）规定的罕见病病种。
（说明：1.重特大疾病救助病种由市级医保部门根据疾病发生情况和医疗救助资金筹集等情况进行适时调整；2.其他医疗救助病种由二级以上公立医院认定后报医保部门备案；3.医保政策范围内的住院费用=总住院费用－起付标准－全自付费用－诊疗项目和乙类药品的部分自付费用）