彭哲志委员：
您在市政协七届四次会议上提出的《关于加强我市医疗保险工作建议》(第102号提案)收悉，现将办理情况答复如下：
一、关于"提高认识，增强实施医保工作的责任感"建议的办理落实情况
医疗保障事关人民群众健康福祉。党中央、国务院高度重视，国家组建医疗保障局，是构建中国特色医疗保障体系的重大制度安排，是党和人民赋予我们的光荣使命。一是成立市、县(区)医疗保障部门。市医疗保障局于今年2月20日正式挂牌成立，县(区)医疗保障局也于3月初相继挂牌成立，全市医疗保障部门全面组建成立。二是领导带头抓落实。市医疗保障局成立后，市政府分管副市长袁冰同志带领市医疗保障局有关人员到各县(区)就"如何做好医疗保障工作"开展专题调研，袁冰副市长提出了全市医疗保障要以"广覆盖、保基本、防致贫、严监管、促分级"为工作目标。三是全面履行新职能。按照机构改革方案，医疗保障局主要承担原人社、发改、民政等部门的基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助4大职能，我局相应成立了办公室、保障和指导科、基金和大数据科、医药服务管理科4个科室，行政编制核定12名，全面履行医疗保障新职能。四是认真担当新任务。市医疗保障局坚持"千方百计保基本，始终做到可持续，回应社会解民忧，敢于担当推改革"工作总基调，确定了"忠诚、干净、担当;严守纪律、令行禁止、创先争优、务实落实、定了就干、干就干好" 30字行为总则。 4月2日，我局印发了《2019年遂宁市医疗保障工作要点》，安排部署了强化基金监管、完善制度机制、推进医保改革、夯实发展基础、激励担当作为、加强宣传引导、全面从严治党七个方面工作，全市医疗保障工作正紧锣密鼓地按照工作计划全面开展。
二、关于"强化监管，确保医保工作平稳安全运行" 建议的办理落实情况
2018年共查处违规行为894例，拒付医保费用602.20万元，扣除违约金752.01万元，暂停医保协议医药机构9家。今年市、县(区)医疗保障部门成立以来，一是加大打击骗保宣传力度。今年4月，全市开展"打击欺诈骗保、维护医保基金安全"集中宣传月活动，通过举行宣传活动启动仪式，采取张贴宣传海报、发放宣传折页、播放打击骗保宣传片、利用微信公众号对政策进行解读等形式，加大医疗保障政策、法规宣传力度，形成人人规范 就医购药的浓厚社会氛围。通过对全市868家医保定点医药机构(含医院、诊所及药店)集体约谈、集中培训等方式，把法律和规定讲清楚说透彻，将规矩挺在前面，不断增强定点医药机构和参保人员守法意识。二是加强医疗保障日常监管。我市医保监管实行"驻院代表+智能审核"结合的模式，通过智能审核系统监控医保异动和发现疑点问题，找准驻院代表监管重点和方向，起到智能预警作用，做到有的放矢。驻院代表通过实地核查，又能有效弥补智能审核系统无法解决医保真实性的问题。"人防+技防"有机结合、相辅相成，有效增强医保监管，促进我市医保秩序更加规范。三是开展医疗保障专项检查。2018年，通过定向、交叉等方式，全市开展3次整治定点医药机构医保服务秩序专项检查，对核实的违规问题，采取约谈负责人、责令整改、拒付、扣处违约违规金等方式，共计处理191.54万元，有效规范医药服务行为。今年4-9月，全市医疗保障部门在全市范围内开展为期6个月的"打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全"专项治理工作。截至5月底，全市已检查定点医药机构 140家，涉及违规违约26家，违规金额11.50万元，已追回医保基金11.50万元，扣处违约金23.96万元，暂停医药机构服务协议 5 家，向社会公开曝光典型案例1起。同时，市医保局牵头，会同市卫生健康委、市市场监管局、市公安局四部门联合印发《关于开展遂宁市2019年"打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全"联合整治工作的通知》，对定点医疗机构违规违法行为进行联合查处，严厉打击各种欺诈骗保行为。建立联合惩戒机制，形成案件联动处置、信用联动公开、违规联动处罚的整治格局，切实有效保障医保基金安全。四是加强医保医疗服务管理。印发《遂宁市医疗保险事业管理局关于禁止定点医疗机构诱导基本医疗保险参保人员就医的通知》《遂宁市医疗保险事业管理局关于进一步加强医保定点服务机构规范管理工作的通知》《遂宁市医疗保险事业管理局关于落实全市医疗保险监管联动工作的通知》《遂宁市医疗保障局关于切实做好加强医保协议管理确保医保基金安全有关工作的通知》等文件，不断完善"两定"服务协议，引入医疗服务评审办法，组织相关专家对住院资料进行抽审,点评处方、评审入院指征等，进一步规范定点医药机构医保服务行为，不断提高"两定"服务水平。五是畅通医保举报投诉渠道。按照国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗保行为举报奖励暂行办法的通知》(医保办发〔2018〕22号)要求，全市通过电视、报纸、海报、微信公众号、网站等多种渠道向社会公布欺诈骗保行为的主要类型、举报奖励制度及举报电话，畅通举报投诉渠道，安排专人负责受理和处置来人来信来电。六是强化医保内部控制。2018年7月，组织专业审计力量审计了2017年市本级城镇职工、城乡居民、城乡居民大病保险基金的完整性、安全性和合法性。对制度建立、基金收支、政策落实、保障水平、经办管理等情况进行了审计，增强内控意识，完善内控制度，规范医疗保障经办服务管理。今年6-9月，我局已安排部署市本级医保经办机构开展内审和开展全市城乡居民医保基金运行管理专项检查工作，加强内部控制。
三、关于"强化服务，增强医疗保险工作保障能力" 建议的办理落实情况
一是强化医保依法行政能力建设。建立了学习制度。印发《2019年党组理论学习中心组学习计划》，明确了深入学习医疗保障相关政策及业务知识，每月定期组织开展理论学习，采取邀请专家专题辅导、集体研讨、业务科室定期轮流讲解科室业务等形式，建立业务学习常态化制度化。建立培训机制。统筹全市医疗保障业务培训，年初制定全年培训计划，按培训计划实施培训工作。涉及医疗保障工作的对外学习和培训，我局也积极组织干部参加，不断提升干部职工业务能力。建立行政执法队伍。医疗保障局是新组建的政府工作部门，承担了涉及医疗保障工作的行政执法职能，为增强医疗保障行政执法，我局主动与司法部门协调，将原取得行政执法资格人员的行政执法范围更替为医疗保障，并建立全市医疗保障行政执法人员名录库，保障医疗保障行政执法力量，严格执行医疗保障行政执法"双随机、一公开"制度。二是强化医保标准化平台建设。建立统一业务经办信息系统。全市建立了统一的金保工程信息系统，涵盖了养老、医疗、工伤、生育、失业五大保险，涉及医疗保障的医疗保险和生育保险已覆盖全市，服务延伸到乡村和居委会。下步，国家医疗保障局已确定建立全国统一标准的医疗保障信息系统，医疗保障服务能力会得到更大保障和提升。建立医疗保障微信公众号。我局建立了遂宁市医疗保障微信公众号，主要对外发布医疗保障政策、经办、服务等相关信息，用于群众线上办理医疗保障有关业务，如账户查询、异地住院备案、报销查询等，下步还即将开通个人参保、缴费等功能，方便广大群众利用"互联网+医保"办事，提升医疗保障服务管理水平。建立医疗保障官方网站。为更广泛更多途径为群众服务，宣传医疗保障法律法规，增强服务能力，我局建立了遂宁市医疗保障官网，与微信公众号同步进行信息发布和信息更新。三是强化医疗保障体系建设。不断完善城乡补充医疗保险。我市已建立城镇职工住院补充医疗保险、大额补充医疗保险、公务员补充医疗保险，城乡居民住院补充医疗保险、大病补充医疗保险，城乡医疗保障体系已基本建立，为城镇职工和城乡居民医疗需求提供了有力保障。但城乡居民保障水平还有待进一步提升，特别是大病补充医疗保险，防大病返贫的问题亟待解决，国家已明确政策改革方向，今年大病保险筹资财政较上年人均多投入15元，降低并统一大病保险起付线，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。我市也将按照中省要求，确保政策落实落地。
四、关于"深化改革，探索解决医疗保险制约瓶颈" 建议的办理落实情况
一是推进医保付费方式改革。根据《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)精神，2013年，我市印发了《关于进一步加强职工医保付费总额控制管理的通知》(遂人社办发〔2013〕108号)，对年度总额控制指标的确定、总额控制指标的分解、协议总额的调整、总额结算管理、综合管理等总额付费管理进行具体明确，随后市人社局、市财政局、市卫生局、市教育局四部门联合印发《关于遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法的通知》(遂人社发〔2013〕63号)要求全市城乡居民医保实行付费总额控制，标志我市全面推进医保总额控制付费方式改革。今年5月20日，国家医疗保障局在全国各省市探索试点医保DRG付费方式改革启动视频工作会，我省攀枝花市被列为试点市，待试点改革工作时机成熟，我市将按照国省要求，进一步完善全市医保支付方式相关制度。二是落实分级诊疗和双向转诊政策。我市基本医疗保险政策的报销原则是医院等级越高起付标准越高、报销比例越低;等级越低起付标准越低、报销比例越高。已充分发挥了分级诊疗的医保杠杆作用。2015年，我市印发《关于完善城乡居民医保分级诊疗及双向转诊制度的通知》(遂人社办发〔2015〕134号)，确定原则上首诊在基层，逐级上转的分级诊疗机制，并确定双向转诊住院起付标准及报销比例，由上级机构下转基层医疗机构的，转入医疗机构不再计算起付标准，支付比例提高5%，并确定了基层医疗机构40种可治病种和县(区)级(二级)医疗机构可治80种病种。三是落实家庭医生签约服务。2016年6月6日，由国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。意见明确，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生服务经费承受能力等因素协商确定。2018年，我市出台《关于落实"健康遂宁.智慧医疗"行动保障措施的通知》(遂府办函〔2018〕93号)，我市安居区作为试点县(区)，正在试点落实家庭医生签约服务每人每年支付10元补助(其中医保报销7元，财政补助3元)、居民个性化服务包服务费医保基金承担40%的支付比例等保障措施。四是巩固大病保险制度。大病保险承保公司是通过政府招标承保补充保险服务，执行医疗保障大病保险政策的商业保险公司，综合考虑其实力、资质、管理、服务等能力而确定的为参保患者服务的机构。我市大病医疗保险参保政策是所有参加城乡居民医疗保险的居民均参加大病医疗保险，今年大病保险筹资财政较上年每人多投入15元，降低并统一大病保险起付线，政策范围内报销比例由50%提高至60%，进一步减轻大病患者医疗负担。五是明确医保基金支付范围。医疗保险基金的支付范围在建立基本医疗保险制度时已作了明确规定，工伤与生育保险的支付范围分别在《工伤保险条例》和《生育保险条例》中也有明确规定，三种保险支付范围是清晰明确的，没有交叉问题。对于医保意外伤害认定和经办流程问题，2018年7月，遂宁市医疗保险事业管理局印发了《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理规程》(试行)(遂医保〔2018〕37号)，明确了意外伤害支付责任鉴定类别、办理程序、争议处理、责任追究等事项。六是探索医保经办机构经办大病保险业务。我市城乡居民基本医疗保险实行的是统收统支的市级统筹，城乡居民大病保险是基本医疗保险的补充，按照大病保险政策规定，全市参加城乡居民基本医疗保险的居民均参加大病医疗保险，大病医疗保险筹资从基本医疗保险基金中划拨，城乡居民个人不缴费。我市大病医疗保险理赔已与基本医疗保险报销实现同步理赔，实现"一站式、一单式"结算服务。我市医疗保障部门成立后，新增了医疗价格管理、医疗救助及生育保险有关职能，医保经办管理能力严重不足，现阶段还无法承担全市大病医疗保险经办工作。
五、关于"加强宣传，提高群众医保政策的知晓度" 建议的办理落实情况
一是主动公开，提高医保政策透明度。新的医疗保障局成立来，为加大政策执行透明度，我局先后建立了遂宁市医疗保障局公众号和遂宁市医疗保障局官网，主动公开医疗保障有关政策，截至6月25日，通过媒体、网站等已公开医保政策信息100多条。二是加大宣传，提高医保政策知晓度。从宣传形式上，我市医疗保障工作除通过报纸、电视宣传外，还通过微信公众号、官网、今日头条、宣传海报、条幅、折页、LED显示屏等形式加大医疗保障政策宣传力度。在今年4月开展的全市打击欺诈骗保集中宣传月活动期间，全市3130家定点医药机构(含村卫生室)共张贴海报5910张，6家经办机构共张贴海报70张，发放宣传折页56307份，设置宣传栏 150 版，播放情景短片34部，发送宣传短信57012条，制作公益广告44条，宣传对象参与人数1050150人次。三是加大统筹，扎实推进医疗扶贫工作。做好建档立卡贫困人员医保参保、报销工作。2019年，全市各级医疗保障部门为197691名建档立卡贫困人员做好了医保参保缴费工作，参保率达100%，个人缴费全部由财政代缴，共代缴4349.202万元。贫困人员县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内， 2019年1-5月，全市建档立卡贫困人员住院43388人次，医保基金支付16670.40万元，大病保险理赔155.07万元，全市建档立卡贫困人口县域内住院费用个人自付占比平均为4.61%。出台慢病门诊维持治疗优惠政策。建档立卡贫困人员需门诊维持治疗的慢性病患者，在病种的确定范围上较一般城镇居民增加了12种，报销限额上一档缴费为1500元/人/年，二档缴费为3000元/人/年，报销比例上个人支付占比控制在10%以内(实际支付控制在9.5%左右)。简化建档立卡贫困患者申报慢病门诊维持治疗鉴定手续。印发《遂宁市医疗保障局关于开展2019年度建档立卡贫困人口慢性病门诊维持治疗集中认定工作的通知》(遂医保发〔2019〕21号)，简化程序，村社申报、乡镇审核、统一上报、集中认定;简化资料，住院资料由原国家公立二级及以上医院放宽到乡镇中心卫生院，无住院资料的可提供确诊的门诊病历和检查报告诊断证明，方便贫困人员申报认定。
尊敬的彭哲志委员，衷心感谢您对医疗保障工作的关心，欢迎您对我们的工作多提宝贵意见，希望今后继续得到您的更多关注和支持。
遂宁市医疗保障局
2019年7月11日