黄海波委员：
您在政协七届四次会议上提出的《关于加强城乡居民医保门诊统筹管理的建议》(第104号提案)收悉，现将办理情况答复如下。
一、全市居民医保门诊统筹情况
我市于2014年1月1日起全面启动实施统一的城乡居民基本医疗保险制度，2018年全市参保人数为305万人，基本医疗保险基金收入20.37亿元，支出22.24亿元，基金累计结余7.73亿元，静态可支撑4个月，处于结余低水平，其中门诊统筹预算支出2.79亿元，实际支出2.51亿元。
城乡居民医保门诊统筹立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。目前，我市城乡居民医保参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，实行"按比例报销，人均年度封顶"的方式，报销比例为门诊医药费用的80%，2019年个人年度报销限额为90元。
部分参保群众希望"城乡居民医保个人门诊统筹基金或年内个人使用剩余基金结转到下年继续使用"的想法可以理解。但不符合全国、全省医疗保障政策，也是不符合保险的"大数法则"和"共济原则"。第一，保险不是储蓄，医疗保险金不是储蓄款。保险是通过尽可能增多参保者(大数)来分担小概率的个体风险。只有参保者相对于就医者处于"大数"的优势，才能使医保基金安全可持续。国家建立基本医疗保险制度，为全体国民提供均等的参保机会，实现人人享有基本医疗保障的目标。保险的大数法则也鼓励更多人参加保险，进一步做大基金池。城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保险基金池。医疗保险基金的用途是对参保人员患病就诊发生医疗费用后给予一定的经济补偿。医疗保险金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保险基金(含城乡居民医保门诊统筹基金)具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病参保、生育、门诊特殊疾病等费用的报销。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少或者结转作为"个人账户"，就失去了医疗保险通过蓄积基金池实现"互助共济保障"的意义。没有互助共济，就没有医保基金。没有医保基金，医疗保障就没有资金支撑。第二，门诊统筹是国家确定的大政策。《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)明确要求，"实行个人(家庭)账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的，不得恢复或变相设置。"我省在贯彻落实国家政策时，对个别实行个人(家庭)账户的市州明确要求其过渡到门诊统筹。可见，城乡居民基本医疗保险个人门诊统筹是国家大政策，是医疗保障发展的大趋势。
二、门诊统筹使用中的问题分析
针对门诊统筹使用中的问题，我局走访了解社区和农村居民，结合县区基本医疗保险经办流程，分析主要原因如下：一是居民医保门诊统筹使用启动较晚。由于各种原因，部分城乡居民未及时参保(参保时间：上年9月至当年2月)。待全市参保人员名册全部、有效录入"金保系统"并比对核实参保信息后，已是每年的7月份左右，导致门诊统筹费用使用启动较晚，出现参保人员突击消费在所难免。二是居民医保门诊统筹使用地点较窄。按照中省居民医保门诊统筹使用的相关规定，参保人员患普通疾病的门诊医疗费用纳入居民医保基金支付范围，故而限定了门诊统筹只能在基层定点医疗机构使用。参保人员因患小病小疾在定点零售药店买药的费用不能通过门诊统筹支付，门诊统筹使用地点的单一，给参保人员带来诸多不便。三是参保人员沿袭新农合的惯性消费思维。部分居民医保参保人员对门诊统筹的认识还停留在新农合时的老观念，认为门诊统筹费用就是自己的钱，不用白不用，缺少统筹概念和共济思维，部分参保人员每到年底不管是否生病都去突击购药消费。
三、下一步工作打算
下一步，我们将围绕群众关切，切实加强政策研究和业务经办，着力解决门诊统筹报销难题，提升人民群众满意度和幸福感。一是做实参保缴费基础工作。建立居民医保连续参保缴费机制，强化"银社合作"和社保卡应用。推行银行代扣、代缴、自助服务、手机APP等参保缴费方式，通过系统实时录入，确保参保人员缴费后即可使用门诊统筹，享受门诊医疗费用的及时报销，避免年底集中突击消费。二是优化医保经办流程。参保人员持社会保障卡到基层医疗机构就医，依托金保工程信息系统，实行门诊统筹"一单式"即时结算，方便参保人员快捷就医。三是探索扩大门诊统筹支付范围。积极探索将门诊统筹的使用地点扩大到定点零售药店，方便参保人员小病小疾在定点药店购药时使用门诊统筹。完善门诊共济保障机制，实行个人(家庭)共用。拓宽门诊统筹支付范围，将健康体检、康复相关的医疗器械纳入门诊统筹报销。四是加强门诊统筹基金监管。加强医保政策宣传，树立参保人员互相共济意识，引导合理医疗消费。加快门诊统筹智能监管系统上线运行的步伐，增强监管力度，减少参保群众不合理用药现象，确保减少浪费，维护基金安全。
黄海波委员，感谢您对我市医保工作的关心关注，我们将进一步创新工作方式方法，不断完善制度，更好满足人民群众的基本医疗保障需求。
此复。
遂宁市医疗保障局
2019年7月23日