遂宁市医疗保障事务中心关于印发《遂宁市医疗保障意外伤害经办规程（试行）》的通知

遂医保中心〔2021〕12号

遂宁市医疗保障事务中心

关于印发《遂宁市医疗保障意外伤害经办规程（试行）》的通知

各县（市、区）医保经办机构，全市各医保定点医疗机构：

为进一步深化“放管服”改革，提高我市医保业务经办服务质量，为参保人员提供更加优质便捷的医保服务，根据《四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7号）和《遂宁市人民政府办公室关于全面推行证明事项告知承诺制的通知》（遂府办发〔2021〕3号）等要求，结合医保经办实际，制定《遂宁市医疗保障意外伤害经办规程（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

遂宁市医疗保障事务中心     

2021年12月29日        

遂宁市医疗保障意外伤害经办规程（试行）

第一章  总则

第一条  为进一步做好我市医疗保障意外伤害经办管理工作，规范意外伤害医疗费用报销管理，切实维护参保人员的合法权益，结合经办实际情况，特制定本规程。

第二条  本规程适用于参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

第三条  本规程所称意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

第四条  市医保中心、各县（市、区）医保中心按照属地管理原则，负责本行政区域内医保定点医疗机构意外伤害经办管理工作。

第五条  参保人员发生的意外伤害医疗费用由医保定点医疗机构负责首诊调查审核，如参保人员对医保定点医疗机构首诊调查后作出的审核意见有异议的，由就医地医保经办机构负责调查审批，受伤地医保经办机构负责协查意外伤害相关情况。

第二章  支付范围和待遇标准

第六条  根据《中华人民共和国社会保险法》，参保人员因下列情形发生的意外伤害医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

第七条  参保人员在意外伤害住院治疗期间合并治疗原发疾病，意外伤害不符合医保报销政策但原发疾病符合的，医保定点医疗机构必须告知参保人员，由参保地医保经办机构负责将其治疗原发疾病的医疗费用进行手工报销。

第八条  参保人员首次意外伤害符合现行医保报销政策的，该意外伤害的后续治疗费用纳入医保支付范围。

第九条  参保人员发生符合医保报销规定的意外伤害住院医疗费用，由基本医疗保险基金按照住院待遇标准支付。

第三章  申报、审核调查和结算

第十条  意外伤害医保业务经办所需资料严格按照《四川省医疗保障局关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7号）和《遂宁市人民政府办公室关于全面推行证明事项告知承诺制的通知》（遂府办发〔2021〕3号）规定执行，具体如下。

（一）申报  收治医生必须在参保人员入院72小时内组织其填写《遂宁市基本医疗保险意外伤害登记表》（附件1），提供交警事故责任认定书、法院判决书、调解协议等公检法部门出具的相关证明材料复印件交医院医保经办窗口审核，无法提供的填写《遂宁市医疗保障参保人员承诺书》（附件3），有急诊的应提供急诊诊断证明。省内异地就医人员填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》（附件2）。

（二）审核  医保定点医疗机构负责审核《遂宁市基本医疗保险意外伤害登记表》或《四川省省内异地就医外伤入院登记表》填报内容与病历是否一致，急诊诊断证明、120急救记录与住院病历是否一致，《遂宁市医疗保障参保人员承诺书》内容是否完整，意外伤害发生情况能否纳入医保支付范围，原则上应在3个工作日内作出审核意见并签名盖章。

参保人员对医保定点医疗机构首诊调查后作出的审核意见有异议的，填写《遂宁市医疗保障参保人员调查申请书》（附件４），由医保定点医疗机构及时向就医地医保经办机构提交资料申请调查，医保经办机构原则上应在30日内完成调查核实，并向定点医疗机构反馈《遂宁市医疗保障意外伤害调查表》（附件5）。

参保人员对医保经办机构出具的支付意见有异议的，可向其上一级医保行政部门书面申请复核。

（三）结算  参保人员对医保定点医疗机构首诊调查后作出的审核意见无异议的，按医保定点医疗机构审核意见进行费用结算操作；经医保经办机构调查核实的，按《遂宁市医疗保障意外伤害调查表》出具的审批意见进行费用结算操作；由医保行政部门复核的，按医保行政部门出具的复核意见进行费用结算操作。

（四）存档  医保定点医疗机构必须加强意外伤害档案管理，以《遂宁市医疗保障意外伤害登记表》和《四川省省内异地就医外伤入院登记表》的申请时间为序按月装订，并建立《遂宁市医疗保障意外伤害人员名册》（附件6）存档备查。

第四章  违规责任

第十一条  在意外伤害申报、审核和调查过程中，参保人员不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取医疗保障基金的，医保部门按有关法规严肃处理，涉及公职人员的，移交纪检监察机关；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十二条  医保定点医疗机构不得将未经审批或审批未通过的意外伤害医疗费用纳入医保支付范围，不得开具与事实不符的病历和证明。对医保定点医疗机构在意外伤害审核、结算各环节中的违法违规行为，医保部门将视情节轻重按有关规定严肃处理，涉及公职人员的，移交纪检监察机关；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医保定点医疗机构审核不严，将不属于基本医疗保险支付范围的意外伤害医疗费用纳入医保报销的，按有关法规和《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》承担违规违约责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十三条  医保经办机构工作人员弄虚作假，协助参保人员骗取医保基金的，给予党纪、政务处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十四条  参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，医保经办机构原则上不再受理，因案件诉讼或侦破等需要，有关部门提供相关证明的除外。

第五章  附则

第十五条  本规程自2022年1月1日起实施，试行期两年，上级部门有新规定的从其规定。原遂宁市医疗保险事业管理局印发的《遂宁市基本医疗保险意外伤害经办管理规程》（遂医保〔2018〕37号）同时废止。

附件：1.遂宁市医疗保障意外伤害登记表

2.四川省省内异地就医外伤入院登记表

3.遂宁市医疗保障参保人员个人承诺书

4.遂宁市医疗保障参保人员调查申请书

5.遂宁市医疗保障参保人员意外伤害调查表

6.遂宁市医疗保障意外伤害人员名册