医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，2000年、2003年、2008年，我国陆续启动城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗、城镇居民医疗等三项医保制度，但长期以来我国医疗保障领域缺乏专门法律，直到2021年1月，我国才公布首部医保监管方面的法规《医疗保障基金使用监督管理条例》。医保基金规模庞大、管理复杂、关系要紧要，如果缺乏有效监管，必将导致极大损害。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。审计作为维护民生福祉、护航医疗保障的重要监督力量，对确保医保基金安全、完整、有效、有序管理使用具有重要作用。我市基本医疗保险基金总体运行平稳，但可持续支付压力逐年增大，欺诈骗保问题普发频发，医保基金监管形势严峻。2021年，遂宁市审计局根据省审计厅统一安排对市本级和5个县（市、区）2020年基本医疗保险基金进行了专项审计。此次审计是我市近10年来首次开展的医保基金专项审计，为了取得更好效果，在传统审计思维模式基础上，将研究型思维贯穿审前、审中、审后各环节，以研促审、以审带研、研审结合，取得较为明显成效。

二、正文

（一）审计基本思路。

遂宁市审计局坚持以人民为中心的发展思想和服务理念，确定“教育大多数、惩罚极少数”的基本工作原则，立足维护医保基金安全运行、促进医保政策精准落地，针对医保基金管理使用数据多、对象多、覆盖广、经验少的特点，大胆使用大数据审计手段，采用“总体分析、发现疑点、分散核查、系统研究”的审计工作模式，坚持数据先行、审前调查、分析研判。严格执行“两统筹”要求，定期召开汇报交流会，实施动态管理，及时总结经验调整思路。

坚持数据先行。社会保险领域是信息化推行较早的领域，常规的审计方法无法满足审计项目需要。为扩大审计监督范围做到审计全覆盖，审计中需要充分利用大数据思维和数据分析技术。在项目准备阶段提前采集医保部门财务和业务数据，完成数据清理、标准化，建立数据分析模型，对各类医保基金的规模、趋势进行初步分析和判断，按照审计工作动态下发疑点，结合遂宁实际，开展疑点分析，为审计重点的确定提供有力的支撑。

做好审前调查。没有调查就没有发言权。医疗保险是所有社会保险基金中政策最复杂的险种，要做好医保基金审计，审前调查是不可缺少的一个重要环节。审计人员需要熟练掌握与医保基金筹集、管理及使用相关的法律、法规及政策，做到手中有尺、眼中有规、心中有法，确保审计实施有的放矢、一击即中。进场前，审计组邀请医保基金征收、管理及使用部门人员就有关业务流程进行讲解，并动员组员到相关医保经办机构蹲点调查甚至躬身亲历，在全面了解基本情况的基础上确定审计重点和难点。

深入分析研判。受审计力量、时间和技术等客观因素的限制，为了提高工作效率、缩短工作时间、增强审计针对性实效性，审计组坚持数据分析疑点分类处理、区别对待、重点核查、精准打击。一方面把自查自纠贯穿审计全过程，审计组将定点医疗机构违规收费、重复收费、重复住院等常规疑点移交市医保局牵头自查自纠，限期整改；另一方面，集中审计力量重点核查定点药店报销门诊费用且个别药店年度报销增长比例较高等异常疑点。

（二）审计资料需求清单。

1．医保系统电子数据；

2．定点医药机构购销存信息系统电子数据；

3．县医保局门诊统筹报账系统电子数据；

4．县医保局给定点药店报销费用银行打卡数据。

（三）审计步骤与方法。

以往的医保基金审计案例中对公立医院违规收费、民营医院虚假住院骗保的思路和方法介绍较多，本文着重介绍定点药店虚假销售药品报销普通门诊费用的欺诈骗保问题。

在对我市城乡居民基本医疗保险2018-2020年医保报销数据进行总体分析时，一个奇怪的现象引起了审计人员的注意：某县部分药店在城乡居民基本医疗保险基金中报销了门诊统筹费用且金额较大，而其他区县几乎没有药店报销此类费用。根据我市医保政策，参加城乡居民基本医疗保险的参保人仅能在基层医疗机构如乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室就医时，实行门诊统筹即时结算。

普通药店为什么能报销门诊费用？带着这一疑问，审计组进驻某县，首先到县医保部门全面了解该县基本医疗保险基金政策，县医保局负责人介绍该县出台了一个特殊的医保政策：为了引导老百姓就近就医，将医保福利落到实处，减轻医保基金负担，该县于2014年作为我市城乡居民基本医疗保险的试点县，在城乡居民普通门诊报销方面进行探索，制定了《某县城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费用报销办法》，该办法坚持“简化手续、方便群众、现场直报”的原则，明确参保人员可以在满足一定条件下在定点药店报销普通门诊医药费。因全市统一使用的金保系统无法满足试点药店的普通门诊报销，县医保局自主开发了一套城乡居民门诊统筹报账系统，辖区内所有药店均使用该系统结算普通门诊费用。

针对该县这一特殊政策，审计组对《某县城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费用报销办法》进行了深入分析发现：在药店报销城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗费用，参保人需本人持社保卡经验证后，由药店坐诊医师，根据病情开具处方，方可在药店购买处方上的药品并进行报销。审计组对报销金额最高的A药店报销明细数据进行了进一步分析，A药店2018年至2020年共报销门诊费用190余万元，报销时间主要集中在10、11月份，仅2019年10月至11月就有15天日均报销超过150人次，日均报销金额1.5万元，且该药店位于某乡镇，报销人次和金额不合常理。

审计组一行将药品报销门诊费用排名靠前的A药店作为重点抽查的第一站。A药店位于的乡镇不大，场镇仅两条街道，常住人口不到三千人。审计组调查当天正值场镇赶集，行人也是稀稀落落，经询问数人均不清楚药店具体位置，审计人员利用百度地图也搜索不到药店地址，最后几经辗转才在街道的偏僻处找到。一间3米宽的门面，里面摆设凌乱、药品寥寥无几，如此不起眼的药店三年居然有190余万元的报销金额！由于审计组的突击到访，药店老板不在店内，仅一名中年妇女在守店。中年妇女系药店老板妻子，无药师资格证，审计人员表明来意后，询问该人表示什么事情都不清楚，随后电话联系药店老板邓某，审计人员决定先查看药店的购销存记录。

由于药店电脑老旧，系统更换等原因，审计人员仅调取了A药店购销存系统2020年全年的药品购销记录，与门诊报账系统的数据进行了比对，A药店2020年全年购药17.69万元、销售29.28万元，但是门诊报销费用为72.62万元；审计人员又对报销前五位的药品进行抽查，除阿莫西林克拉维酸钾片2020年全年购进5盒外，其余4种药品无购销记录，以上5种药品报销记录有上百盒；审计组要求提供报销发票，匆忙赶来药店的老板邓某拿出一个普通塑料袋，里面装满的一堆零散的药品销售小票，根本无法清理。针对以上种种疑点，邓某先对审计人员的询问支支吾吾，回答含糊不清。只说是老百姓要求的，因为当年的门诊报销限额不用完就要作废。直到审计人员在邓某的药店收银台桌上面发现了一个记录了很多名字和金额的小册子，邓某才承认了帮村上老百姓先把90元/人的门诊预先报销出来后，记录在本子上，等老百姓此后来拿药。审计人员进一步了解到，邓某不仅是药店负责人，同时为该镇某村的副书记，村上的医保缴费全部由其代收代缴，邓某同时承认有老百姓不需要拿药的，就可以领80元现金，或者直接抵扣第二年的医保保险费。老百姓拿药都没有开票，拿现金和抵扣的人员也没有登记，本人记不清楚。审计人员追问邓某，在票据不齐的情况下如何在医保局报销的？邓某介绍医保经办人员早先的时候会在报销过程中审核购药发票等票据，后来由于票据太多太散逐渐就走马观花的看一下，基本就没审核了。

审计组随后又抽查了该县的另外4家药店和1个社区卫生 服务站均存在虚假销售药品报销门诊费用的现象。

（四）审计结果及成效。

市审计局将线索移送给市医保局，目前已通过行政处罚追回医保基金27.15万元，罚款18.49万元上交国库；市医保局下发了《遂宁市医疗保障局关于不得在定点药店开展城乡居民普通门诊医疗费用报销业务的紧急通知》，取消了该县居民医保普通门诊的试点，禁止了药店报销门诊费用的行为，门诊统筹报销系统也已停止使用，分管领导受到政务警告处分、调离工作岗位，经办人员接受了批评教育。另外，此次审计查出部分县区虚报参保人数套取财政补助资金、减税降费执行不到位、违规审核和支付医保待遇、违规收费等20个问题，涉及问题金额3055万元。截至目前，市医保局已追回医保基金1500余万元。审计后，市政府及医保主管部门陆续出台了《遂宁市推进医疗保障基金监管制度体系改革方案》等4项制度、下发了《遂宁市医疗保障局关于不得在定点药店开展城乡居民普通门诊医疗费用报销业务的紧急通知》等3个紧急通知，及时堵塞了监管漏洞、规范了管理。审计要情得到市领导的肯定性批示。针对医药机构违规收费、欺诈骗保的典型案例，市医保局根据审计发现的问题线索制作了一期专题报道，在公众号曝光台予以曝光，涉及13家医院、4家药店、1家社区卫生服务站。

三、案例分析和启示

本案例中，某县作为城乡居民医保门诊报销试点县，自研城乡居民门诊统筹报账系统，本意是更好发挥医保助民便民福民作用，但重改革轻监管、重效率轻审核，导致不法药店有了可乘之机，此类欺诈骗保现象暴露出监管工作还存在盲区和短板。本次审计重虽违规金额不大，但通过审计揭示了医保基金存在的支出风险，及时止损，促进医保部门完善了监管制度、堵塞了监管漏洞，有效防止医保基金管理使用风险。同时，审计中也存在不足，一是审计抽查覆盖面不够宽，导致行业主管部门仅仅对审计抽查发现问题的药店进行了处罚；二是对该县门诊统筹报账系统的深入挖掘不够，审计组发现该系统在运行过程中审核缺位、内控薄弱，存在较大的监管漏洞，由于系统已经停止使用未过多深入，但若是针对系统和县域实际加以改进和完善，或许是一项有利的改革创新举措。

四、思考题

（一）案例中老百姓对药店的这种行为是否知晓？这种做法有什么影响？

案例中的普通门诊报销主要是针对的城乡居民医疗保险，该保险是社会保障医疗保险的重要组成部分，属于普惠险种，其目的是解决参保人员的基本医疗支出问题。城乡居民医疗保险跟城镇职工医疗保险不同，筹资方式是以居民个人缴费为主，缴费额低，是没有个人账户的，但是每年有一定的门诊报销限额，仅限于基层定点医疗机构的普通门诊，鼓励老百姓就近就医、缓解“就医难”的矛盾。门诊报销限额不等于医保个人账户，由于主管部门对医保政策宣传力度不够，老百姓对政策的理解有偏差，认为门诊报销限额等同于自己的个人账户，就算没病也会想方设法把费用报销出来，导致不法药店有了可乘之机，变相加重了医保基金的负担。

（二）该县作为城乡居民普通门诊报销的试点，出发点本是方便百姓、减轻医保基金负担，为何在执行过程中出现偏差，导致变相加重医保基金负担？

老百姓去医院看病不仅要支付药费，还要支付挂号费；医保基金不仅要支付医院普通门诊药费，还要补助医院一般诊疗费。老百姓常见病在定点药店购药可以减少挂号费支出；医保基金减少了一般诊疗费的支出，该项政策本应是一举两得的好事，但在实际操作过程中，由于主管部门审核不严、监管缺位导致不法之人有机可乘，将医保基金视为“唐僧肉”。一是审核人员审核把关不严，程序形同虚设，导致审核环节出现漏洞；二是监督人员检查督查机制缺失导致不法行为肆意增长，将国家法律视为儿戏；三是主管部门未对医保基金支出规模和趋势进行研判和分析，在门诊统筹费用增长异常的情况下也未引起重视，长期以往变相加重了医保基金负担。

基本医疗保险基金欺诈骗保现象内因复杂、外因多样，不仅是医院、药店和信息技术的问题，还受社会、体制等多方面因素影响，也包括患者本人都可能“一时糊涂”。对审计机关而言，应不断加强关系就业、教育、社保、医疗、住房、养老等领域重点资金、项目和相关政策落实情况的审计力度，揭示各项改革创新举措“后半篇”文章的监管短板和漏洞，保障各项利民惠民举措有效有序施行，坚决兜牢民本民生底线，促进揭示问题、规范管理、促进改革一体推进，不断增强群众幸福感、获得感、安全感。