各县（区）人民政府，市直相关部门：
为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，提高城乡居民基本医疗保险待遇，市人社局牵头起草了《遂宁市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金结算管理暂行办法（征求意见稿）》，现转发给你们，请研究提出修改意见。书面意见请于2017年4月28日17:00前反馈市人社局。联系人：徐杰；联系电话：5863163，5863131（传真）。
遂宁市人民政府办公室
2017年4月24日
根据《四川省人民政府关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的实施意见》（川府发〔2016〕61号）、《遂宁市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（遂府办函〔2013〕189号）相关规定，遂宁市城乡居民基本医疗保险基金实行统一预决算、统一管理，现制定以下结算管理暂行办法。
一、基金预算编制及决算
（一）基金收入计划编制。每年初，市医保经办机构会同市社保经办机构根据当年城乡居民基本医疗保险征收目标任务，结合上年度城乡居民基本医疗保险基金会计决算情况，综合考虑当年增减变化因素，编制全市城乡居民基本医疗保险基金年度收入计划，经市人社局、市财政局审核后报市政府批准执行。各县（区）政府根据市政府下达的城乡居民基本医疗保险征收年度目标任务，按辖区应参加城乡居民基本医疗保险的人数，将参保人数、基金收入计划分解到各镇（乡、街道），纳入政府年度目标考核，确保完成年度目标任务。
（二）基金支出计划编制及调整。
1．编制支出计划。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，市医保经办机构根据各县（区）参保人数及近三年住院统筹支付、门诊统筹、一般诊疗费、慢性特殊门诊、重症特殊门诊、公立医疗机构取消药品加成补偿、缴纳大病医疗费用等支出项目，并按照各项目的发生人次、次均费用总额和统筹基金支付额等指标综合计算，合理安排各县（区）医保基金，并对县（区）参保人员在市中心医院、市中医院、市第一人民医院住院统筹支付总额进行预算，经市人社局、市财政局审核并报市政府批准后执行。各县（区）根据市下达的支出计划，分解到各定点医疗机构，并报市人社局、市财政局、市医保经办机构备案。
2．支出计划调整。每年10月，县（区）城乡居民基本医疗保险基金实际支出超过年度支出计划的，由市医保经办机构根据当期基金收支及结余情况、当年人均统筹基金支出水平和支出总额提出调整建议，经市人社局、市财政局审核报市政府批准执行。
（三）基金收支决算。全市统一建立城乡居民医保基金核算账套，基金分项分类核算。每年一季度，市医保经办机构对上年度县（区）基金征收目标考核指标和上年度县（区）按参保人参保关系所属支付结算的基本医疗保险待遇进行审核、汇总后，报市人社局、市财政局。
市人社局、市财政局对相关考核指标审定后，确认、核定县（区）当期医保基金出现的收支缺口金额以及市和县（区）承担的比例。市医保经办机构根据市人社局、市财政局审批确认、核定的县（区）当期医疗保险基金收支缺口金额以及市和县（区）承担的比例进行决算，决算数据一般不超过调整后的收支计划数。
二、基金管理
城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。医保经办机构、财政部门和开户银行之间要建立经常性的对账制度，定期对基金收支情况进行核对，发现问题及时处理。财政、审计部门依法对城乡居民医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。
（一）基金上解。征收基金存入同级城乡居民医保基金收入过渡户。县（区）医保经办机构每月末将征收的城乡居民基本医疗保险基金全额划转到市财政局社会保障基金财政专户。各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。每年市、县（区）财政根据核定的参保人数，应及时将本级财政补助资金划入市级城乡居民医保基金财政专户。
（二）基金拨付。基本医疗保险待遇支付实行按月结算，年终清算的结算方式。市、县（区）医保经办机构应在每月初，根据上月的支出情况，编制下月的《遂宁市城乡居民基本医疗保险待遇支付计划拨付表》（见附件1），于次月5日前报市医保经办机构审核后，由市医保经办机构编制《遂宁市城乡居民基本医疗保险待遇支付计划拨付汇总表》（见附件2）。市医保经办机构按月向市财政局申请用款。市财政局审核后，将资金划拨到市医保经办机构城乡居民基本医疗保险基金支出户，市医保经办机构根据审批后的支出计划，将资金划拨到县（区）城乡居民基本医疗保险基金支出户。
（三）建立周转金制度。市财政部门按照上年度基金月均支付额的两倍作周转金拨付医保经办机构支出户，确保医保待遇按时足额支付。
（四）提高基金使用绩效。
1．实行属地监管原则。城乡居民基本医疗保险参保人员在我市辖区内定点医疗机构住院的，由定点医疗机构所在地的医保经办机构进行全面监管（市城区内定点医疗机构由市医保经办机构牵头监管，船山区配合协助管理），对住院指针把握不严、挂床住院、过度提供医疗服务等违反基本医疗保险政策的行为进行监督，对查实的问题按照协议规定有效处置。
2．推进市内即时结算。各县（区）医保经办机构负责本行政区域内医保费用拨付，各县（区）参保人员在市内县（区）外定点医院发生的即时结算的统筹支付住院费用，由市医保经办机构建立专门账户直接拨付，定期与各县（区）清算，具体办法由市医保经办机构另行制定。
三、基金风险责任
县（区）政府负责本县（区）城乡居民参保组织工作，并将镇（乡、街道）辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。各区（县）未完成当年城乡居民基本医疗保险征收目标任务的，其基金缺口由同级财政补齐，同时给予考核减分或通报批评。
（一）完成基金征收目标任务且支出无缺口，政府目标考核给予奖励。
（二）完成基金征收目标任务，支出有缺口但收支无缺口，支出缺口由市级统筹基金承担70%，县（区）统筹前结余基金承担30%，统筹前无结余基金或结余基金不足弥补缺口部分，由区（县）财政全额承担。
（三）完成基金征收目标任务，支出有缺口且收支有缺口，支出缺口由市级统筹基金承担60%，县（区）统筹前结余基金承担40%，统筹前无结余基金或结余基金不足弥补缺口部分，由区（县）财政全额承担。
（四）未完成基金征收目标任务，支出无缺口且收支无缺口，由同级财政补齐征收目标任务基金缺口。
（五）未完成基金征收目标任务，支出有缺口但收支无缺口，由同级财政补齐征收目标任务基金缺口，支出缺口由市级统筹基金承担70%，县（区）统筹前结余基金承担30%，统筹前无结余基金或结余基金不足弥补缺口部分，由县（区）财政全额承担。
（六）未完成基金征收目标任务，支出有缺口且收支有缺口，由同级财政补齐征收目标任务基金缺口，支出缺口由市级统筹基金承担60%，县（区）统筹前结余基金承担40%，统筹前无结余基金或结余基金不足弥补缺口部分，由县（区）财政全额承担。
（七）未完成基金征收目标任务，支出无缺口但收支有缺口，由同级财政补齐征收目标任务基金缺口。
四、统筹前结余基金处理
市级统筹县（区）结余的城乡居民基本医疗保险统筹基金，自市级统筹之日起纳入市级统筹基金，按“统一管理，分账核算”的方式由市上代为管理。各县（区）结余基金可用于实施市级统筹后支付出现缺口时应由县（区）财政补齐的基金。
城乡居民基本医疗保险制度整合前发生欠费的县（区），按照市政府会议纪要（遂府阅〔2016〕13号）执行，所有欠费在2017年底前全部清偿。
本办法自2017年1月1日起执行，此前我市发布的有关城乡居民医保基金结算管理有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附件：1．遂宁市城乡居民基本医疗保险待遇支付计划拨付表
2．遂宁市城乡居民基本医疗保险待遇支付计划拨付汇总表
附件1
遂宁市城乡居民基本医疗保险待遇支付计划拨付表
| 县（区）：
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年 月
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单位：元
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上月实际
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本年累计
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本月申请
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本年累计申请
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| 住院统筹
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| 门诊统筹
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| 一般诊疗费
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| 慢性病特殊门诊
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| 重症特殊门诊
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| 生育待遇
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| 公立医疗机构取消药品零加成补偿
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| 其 他
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| 合 计
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| 单位负责人:
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复核人：
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制表人：
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附件2
遂宁市城乡居民基本医疗保险待遇
支付计划拨付汇总表
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年 月
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单位：元
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| 县（区）
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本月申请
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本年累计申请
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| 船山区
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| 安居区
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| 射洪县
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| 蓬溪县
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| 大英县
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| 合计（小写）
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| 合计（小写）
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| 申 领导签章：
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人 领导审批意见：
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财 领导审批意见：
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社
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政
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部
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部
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门
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门 社保科意见：
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