A类
遂宁市医疗保障局
关于办理政协遂宁市第八届委员会第三次会议第141号提案相关内容的函
市卫生健康委：
何佳委员在政协八届三次会议上提出《关于整合乡镇医疗资源 做强县域医疗卫生次中心的建议》（第141号提案），针对提案中所述“受医保报销总额度连年下降的影响，部分县域医疗次中心运转困难，基础设施和医疗设备难以维护及更新，医护人员工资待遇偏低。”并建议“优化调整医保基金支付结构和方式，医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，增强县域医疗次中心收治病人的积极性，降低医保基金结算风险。相关单位要重点加强对DRG付费的调研，帮助医疗机构找出亏损原因和实现盈利方式，同时争取降低基层医疗机构住院门槛费用，提高患者就近就地住院意愿。”我局作为协办单位，现将有关政策和情况函告如下。
一、关于医保基金性质
医保基金属于社保基金，医保基金的管理必须遵循《社保法》《中华人民共和国预算法》规定的“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，并且“基金穿底，财政兜底”。近年来，随着生活水平的提高和人民群众对健康的需求不断增长、医疗新技术的不断发展、各级各类医院追求“做大”和利益导向，全市各级各类医院医疗费用逐年快速增长，医保基金刚性支出逐年持续增大不可逆转；但另一方面，我市是劳务输出大市，青壮年人口持续外流较多，第七次全国人口普查与第六次全国人口普查相比，遂宁市常住人口减少43.8万人，下降13.48%，由于全市参保人员持续减少，我市一直面临城乡居民医保基金收入已经见顶和医保刚性支出与日俱增的突出矛盾。通过市医保局持续克难攻坚，全力组织城乡居民参保并不断加强医保基金监管，近年我市医保基金实现了收支平衡、平稳运行，且医保基金支出总额每年还略有上升，例如：2021年度，全市实际拨付城镇职工医保基金10.32亿元，全市实际拨付城乡居民医保基金16.81亿元；2022年度，全市实际拨付城镇职工医保基金13.11亿元，同比增长27.03%；全市实际拨付城乡居民医保基金19.79亿元，同比增长17.72%。可见，近年来虽然全市医保基金收支平衡难度巨大，但为了解决全市人民“看病贵”问题和支持医疗机构发展，全市医保基金支出总额是逐年增长的，不存在“受医保报销总额度连年下降的影响”的情况。
县域医疗次中心和基层医疗机构是公益性事业单位，每年各级财政专门有公卫资金投入。医保基金是人民群众的“救命钱”，是用于全市参保群众看病就医时减轻群众就医负担的专项资金，有参保人员就医产生医疗费用，才会有医保基金按政策支付。医保是“保”，而不是“包”。医保基金是党和国家为了解决人民群众“看病贵”问题建立的专项资金。医保基金是医疗服务的战略购买者。医保基金不是公卫资金，医保基金更不能代替公卫资金。医院设备更新困难和医护人员工资水平，受医院自身医疗服务能力和医院对病人吸引力等多重因素影响，不能归咎于本来不存在的“受医保报销总额度连年下降的影响”。
二、关于医保支付方式改革
医保支付方式改革是党中央、国务院推进医保、医疗、医药协同发展和治理的重要决策部署。DRG医保支付方式改革是深化医保、医疗、医药“三医联动”改革的重要抓手。市委、市政府高度重视DRG医保支付方式改革，市医保局克难攻坚积极稳妥推进DRG医保支付方式改革。在推进过程中市医保局通过多种媒体、多种形式进行广泛宣传，并于2022年7月29日通过多种媒体公开发布了《关于DRG医保支付方式改革致全市各医保定点医疗机构的一封信》进行深度政策宣传解读。DRG改革实施过程中，市医保局先后多次组织专题调研和专项培训，例如：2020年6月市医保局组织市本级直接管理的医院召开DRG医保支付方式改革启动会；2020年8月市医保局相关科室深入各级医院调研全市病案首页质量；2020年12月市医保局向医院反馈DRG第一轮分组结果，并分片区对医院进行培训；2021年3月市医保局组织召开座谈会向医院反馈DRG第二轮分组结果；2021年7月市医保局组织召开全市DRG模拟运行启动会，并邀请了省医保局医药服务管理处处长、四川大学华西医院病案科科长授课；2022年1月市医保局组织召开全市DRG医保支付方式改革工作推进会议，通报我市DRG医保支付方式改革工作前期推进情况并对2022年实际付费部署相关重点工作；2022年6月至7月，市医保局组织DRG专班人员深入25家医保定点医疗机构进行DRG医保支付方式改革专题走访调研，与医保定点医疗机构深度交流；2023年2月市医保局组织举办遂宁市按疾病诊断相关分组（DRG）医保付费培训会，采取片区集中、分批培训、交流研讨等方式，进一步为全市医保经办机构及169家医保定点医疗机构400余名DRG医保付费业务人员精准充电、靶向补短。
DRG医保支付改革是党和国家的决策部署。DRG是一种较为科学精准的医保支付方式，对医院内涵式发展有积极促进作用。医院要在DRG医保支付方式改革中多盈利，必须转变思想观念、提高医疗水平和服务能力、改变过去长期形成的“盈利模式”。医院必须深刻认识到医保支付是保障人民群众获得优质医疗服务的关键机制和核心环节之一，医院必须通过强化医疗费用和医疗质量“双控制”来解决自身管理和发展中的问题，从而使医疗与医保相向而行，真正意义上实现“医、保、患”三方共赢。
三、关于医保倾斜支付政策
市医保局在制定我市基本医保有关支付政策时，始终坚持以人民为中心的发展理念，始终坚持协同推动实施分级诊疗，医保支付政策始终大力向基层医疗机构倾斜。例如：现行遂宁市城乡居民基本医保住院报销政策中，三甲医疗机构起付标准为800元，乡镇卫生院为300元，基层医院比三甲医院起付标准低500元；三甲医疗机构报销比例为55%，乡镇卫生院报销比例为90%，基层医院比三甲医院报销比例高35%。现行遂宁市城镇职工基本医保住院报销政策中，以在职人员为例，三甲医疗机构起付标准为650元，乡镇卫生院起付标准为200元，基层医院比三甲医院起付标准低450元；三甲医疗机构报销比例为80%，乡镇卫生院报销比例为95%，基层医院报销比例比三甲医院高15%。可见，这几年来，市医保局始终坚持通过科学设置住院起付标准和报销比例，努力提高患者就近就地住院意愿，积极引导患者在基层就医。在降低在基层医院住院“门槛费”和提高在基层医院住院报销比例等方面，我市医保政策，已根据我市经济社会发展水平和人民群众可承受能力尽到最大努力。但医保政策所起的引导作用毕竟有限。患者是否就地住院就医，与医院的医疗水平、服务能力等密切相关。
遂宁市医疗保障局
2023年3月24日